CHRONISCHER HUSTEN BEIM ERWACHSENEN Klinfor, November 2015 Klinfor 2015 Leitsymptome Prof. Michael Tamm • Akuter Husten • Akute Bronchitis • Akuter Husten + Fieber und Auswurf • Infekt Luftwege, Pneumonie • Husten mit Atemnotanfällen / pfeifende Atmung • Asthma bronchiale, exazerbierte COPD • Husten mit Hämoptoe • Bronchiektasien, Bronchialkarzinom • Husten mit Nachtschweiss • Lymphome, Tuberkulose • Husten, Thoraxschmerzen und Atemnot • Pneumothorax, Lungenembolie, Pleuritis • Husten und rasch progrediente Dyspnoe • Interstitielle Pneumopathien 2 Klinfor 2015 Fall 1 • 53 jährige Patientin, verheiratet, vier Kinder • Eigene Landwirtschaft • Nichtraucherin, keine passive Rauchbelastung • Depressive Verstimmungen • Venlafaxin, Zyprexa, Citalopram; Temesta • Impingement Syndrom Schulter links • St.n. Tuboovarialabszess 1992 mit Hysterektomie • St.n. Tonsillektomie 1972 3 Klinfor 2015 4 chronisch lästiger Husten • trockener Reizhusten und Räusperzwang • pharyngeale Reizung • akzentuiert am Abend beim Hinlegen • vorwiegend in den Wintermonaten • Klinische Untersuchung unauffällig • Rx-Thorax unauffällig • Lungenfunktion normal • Probatorische Therapie mit Axotide 2 x 1 Hub 4 Wochen ohne Erfolg Klinfor 2015 ....weitere Diagnostik • HNO: • Reizlose Schleimhautverhältnisse • Hypopharynx etwas trocken • Pricktest auf häufigste inhalative Allergene negativ • Pollen • Hausstaub und Vorratsmilben • Tierepithelien • diverse Schimmelpilze • Latex 5 Klinfor 2015 ... weitere Diagnostik • Spirometrie: • Normale statische und dynamische Lungenvolumina • Normale CO-Diffusionskapazität • Metacholin-Bronchoprovokationstest • keine bronchiale Hyperreagibilität 6 Klinfor 2015 Diagnose • Chronische Hustensymptomatik • V.a intermittierende Rhinopathie • Pharyngitis sicca • V. a. Refluxoesophagitis • Therapie: • Befeuchtende Massnahmen • Rhinomer Nasenspülung • Kontrolle der Luftfeuchtigkeit im Schlafzimmer • Kurze Phase inhalative Steroide • PPI empfohlen 7 Klinfor 2015 8 ...sucht Rat in der Naturheilkunde • PPI eher „nicht geeignet“ • Umstellung auf basische Ernährung • Holunderpunsch • verschiedene Arten von Hustenstiller • Verlauf • Wiederholt Phasen mit akuten Husten im Kontext mit Infektionen der oberen und unteren Atemwege • Episoden mit trockenem Reizhusten Klinfor 2015 9 im Winter • Mit leichter Erkältung zum Skifahren und schon im Car müde und schlapp gewesen • Auf dem kurzen Anstieg zur Talstation an der Gotschna schon etwas Mühe. • Oben auf der Bergstation musste Sie dann vom SOS-Dienst betreut werden. • unklares Kreislauf- und Atemproblem DD: koronare Problematik DD: Laryngitische Irritation chronischer Reizhusten Klinfor 2015 10 erneute Diagnostik... • Rx-Thorax è unauffällig Normal; TSH 4,3mU/l; D-Dimere negativ • Labor è • EKG: è Sinusrhythmus, Linkslage unauffällige Repolarisation • Echo: è leichtgradige konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels • EKG-Arbeitsversuch: gute Leistung; DP 26271; Faktor 3,2 Klinfor 2015 weitere Diagnostik... • Spirometrie: • Normale statische und dynamische Lungenvolumina • Normale CO-Diffusionskapazität • keine bronchiale Hyperreagibilität • HNO: • • • • wässrige Rhinorrhoe leichte pharyngeale Reizerscheinung deutliche Pharyngitis sicca beginnende Presbyacusis linksbetont 11 Klinfor 2015 Verlauf • Topische Steroide (Mometason) • Befeuchtende Massnahmen • Kurze Phase mit Rhinovent Nasentropfen • Nach 4 Wochen doch noch PPI in doppelter Dosis hinzu è Hustenintensität und –frequenz nimmt deutlich ab 12 Klinfor 2015 13 Diagnose • Chronischer Husten bei • upper airway cough Syndrom und • V.a. gastroösophagealer Refluxkrankheit • unklares Kreislauf- und Atemproblem • DD: laryngitische Irritation im Rahmen eines respiratorischen Infektes • Depressive Verstimmungen • Rezid. Episoden • Insomnie Klinfor 2015 14 Häufigste Ursache des chron. Hustens Bei Nichtrauchern ohne ACE-Hemmer mit normalem Thorax-Röntgen: verursachen • UACS • Asthmaäquivalent • Gastroösophageale Refluxkrankheit 95% der Fälle Mello CJ, Irwin RS. Chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997. Morice AH, Fontana GA, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24:481 Klinfor 2015 15 Upper Airway Cough Syndrom • in 34% • Morice and Fontana, The European Respiratory Journal 2004;24:481-92. • +/- post nasal drip • Rhinosinusitis, allergische Rhinitis, Obstruktion des Nasopharynx durch vergrösserte Adenoide oder Schleimhautpolypen • Sekret- oder Eiterstrasse im Rachen • Granulierter Aspekt der Rachenschleimhaut • Ostruktives Schlafapnoe-Syndrom • Vocal cord dysfunction (Chan KK et al, ERJ 2010; 35-36) Klinfor 2015 Upper Airway Cough Syndrom • Kein spezieller Test • Ansprechen auf eine Probebehandlung • Therapie: • Abschwellende Nasentropfen (1 Woche) • Nasentoilette (Salzspülungen 2 x täglich) • Topische (nasal) Kortikosteroide (8 Wochen) • Rhinocort, Nasonex, Avamys • H1- Antihistaminika Morice AH, McGarvey L, British Thoracic Society 2006 16 Klinfor 2015 17 Gastroösophageale Refluxkrankheit • Reizung der Rezeptoren im Ösophagus, Larynx und Pharynx durch Magensaft • +/- Sodbrennen oder saures Aufstossen • 40% der Patienten mit Reflux haben Husten, Heiserkeit und intermittierende Bronchitis als einzige Manifestation • +/- Zeichen der Refluxösophagitis Morice AH et al. , The European respiratory journal 2004;24(3):481-92) • Ösophago-Bronchialreflex • Wechselwirkung zw vagalen Afferenzen der Luftwege und des Ösophagus Smith JA, Houghton LA. The oesophagus and cough: laryngo-pharyngeal reflux, Cough 2013;9(1):12. è Nächtlicher Husten im Liegen Klinfor 2015 Impedanz-pH-Metrie • 2 Kanal-pH Metrie • à 5cm proximal des unteren Ösophagussphinkters • à distal des oberen Ösophagussphinkters • Impedanzmessung • Messung des Wiederstandes zwischen zwei Ringelektroden (saurer und nicht saurer Reflux wird gemessen) • Probleme: • Mässige Korrelation zw pHMetrie und Endoskopie • Co-Existenz sehr häufig 18 Klinfor 2015 Unterschied GERD / LPR 19 Klinfor 2015 Oropharyngeale 24h-pH-Metrie bei laryngealem Reflux • Einlage via Nase bis hinter die Uvula • Antimontechnologie, d.h. Spannung ändert sich in Abhängigkeit vom pH-Wert • Bisher noch kein Goldstandart für die Objektivierung eines LPR (Studien ausstehend) 20 Klinfor 2015 21 Gastroösophageale Refluxkrankheit • Therapie: • empirischer Einsatz von PPI in doppelter Dosis für 8-12 Wochen • Refluxprophylaxe • Gewichtskontrolle, Kopfende des Bettes anheben; kleine Mahlzeiten; keine Spätmahlzeit, Verzicht Reflux-induzierbarer Nahrungsmittel/Medis • Pfefferminz, Schokolade, Zitrussäfte, Kaffee, Alkohol, • Kalziumkanalblocker, Anticholinergika, Diazepam, • ev. zusätzlich Prokinetika (Metoclopramid 3x10mg) • Irwin RS et al, Am J Gastroenterol. 2000 • Chang AB, Lasserson TJ, Gastro-oesophageal reflux treatment; Cochrane database of systematic reviews 2011 • Faruqi S, Molyneux ID, Chronic cough and esomeprazole; Respirology 2011;16 Klinfor 2015 Asthma bronchiale • 25% Morice & Fontana, The European Respiratory Journal 2004;24:481-92 • Bronchiale Hyperreagibilität • Klinik • Typisch: Husten bei Anstrengungen und nach Infekt • Örtliche, zeitliche und saisonale Exposition • Atopien • Tierkontakte • Begleitende Symptome : • Rhinitis • Konjunktivitis 22 Klinfor 2015 Asthma bronchiale • Diagnostik • Spirometrie (Reversible Obstruktion) • Peak-flow-Variabilität von > 10% • Bronchialer Provokationstest (Metacholin) • Ausgeatmetes NO und Eosinophilie im Sputum • Allergietestung • Therapie: • Inhalative Kortikosteroide 1-3 Monate • Therapie nach GINA 23 Klinfor 2015 24 Therapie mit Inhalativa wirkt nicht.... • Dosis • Dauer • Technik • Compliance • Inhaler-induzierter Husten • Falsche Diagnose Klinfor 2015 25 Husten Voraussagewert der Diagnostik • Bronchoprovokationstest 88% • pH-Metrie 90% • HNO-Untersuchung 63% • CT-NNH 67% • Bronchoprovokationstest und pH-Manometrie schliessen, wenn negativ, „Asthma“ und „GERD“ aus 26 Klinfor 2015 Häufigste Ursachen des Hustens Nichtraucher • UACS (upper airway cough syndrom) • Asthma bronchiale • GERD gastroösophageale Refluxkrankheit Raucher • Nikotinassoziiert • COPD • Chronische Bronchitis • Lungenemphysem Klinfor 2015 27 ACE-Hemmer • Reizhusten bei bis zu 15% der mit einem Angiotensin-Converting- Enzym (ACE-) Hemmer behandelten Patienten • Innerhalb der Stoffgruppe keine Unterschiede • Akkumulation von Bradykinin stimuliert afferente C-Fasern • Prostaglandine whs ebenfalls betroffen Israil ZH et al Ann Intern med 1992 Klinfor 2015 28 ACE-Hemmer • Symptome: • Nicht produktiver Husten meist innerhalb einer Woche aber auch verzögert bis zu 6 Monate möglich • bis zu 15% aller Patienten mit ACE-Hemmer • ( Frauen > Männer) • Nicht dosisabhängig Morice AH, British Thoracic Society Cough Guideline, Thorax 2006;61 • Therapie: • Nach Absetzen sistiert der Husten meist innert wenigen Tagen bis zu 4 Wochen • NSAR, inhalative Kortikosteroide Nicholls MG et al, Lancet 1987 Klinfor 2015 29 Hustenrezeptoren und Hustenreflexbogen Klinfor 2015 30 Irritation des afferenten Schenkels des Hustenreflexes • Tumore / Metatasen • Bronchiektasien • Schluckbeschwerden • Psychotropika, Myopathie, Apoplexie, Aspiration, Raditio • Interstitielle Lungenerkrankungen • Sarkoidose • Hypersensitivitäts-Pneumonie • Idiopathische Lungenfibrose • Linksherzinsuffizienz • Pulmonale Hypertonie Klinfor 2015 31 Beschwerden bei chronischem Husten • „Fühlt sich nicht in Ordnung“ 98 (%) • Erschöpfung 57 • Gereiztheit 55 • Schlaflosigkeit 45 • Muskelschmerzen 45 • Heiserkeit 43 • Schwitzen 42 • Urininkontinent 39 Klinfor 2015 32 Komplikationen bei chronischem Husten • Rippenfrakturen • Hustensynkopen • Hernienbildung • Pneumomediastinum / Hautemphysem • Gefässrupturen / Hämatome • Urininkontinenz • Gastroösophagealer Reflux Klinfor 2015 Symptomatische Therapie I • Antitussiva: • Dextrometorphan • Pretuval®, Bexin®, Irotussin®; 20-60mg/d, Pulmofor® • Codein • Codein Knoll®, Resyl plus®, Tossamin®; 20mg/d • Dihydrocodein • Codicontin®, Paracodin® • Guaifenesin • Resyl®, Ecotussin® • Butamirat • NeoCitran® Hustenstiller 33 Klinfor 2015 34 Symptomatische Therapie II • Expectoranzien • Sekretolytica (Sekretvolumen é); Mucolytica (Viskositätê) • Bromhexin (Bisolvon ®), Ambroxol (Mucosolvan®), Carbocystein, N- Acetylcystein (Solmucol®, Fluimucil®) • Pflanzliche Arzneimittel • Thymian, Efeu, Tannenspitzen, Pelargonium, Malve, Salbei, Holunder, Spitzwegerich, Eibisch, Eukalyptus, Süssholz • Erkältungsbalsame • Ätherische Öle in fettiger Grundlage Klinfor 2015 35 Klinfor 2015 36 Swiss Medical Forum 2015; 15(20-21) Klinfor 2015 37 Idiopathic chronic cough • Vorwiegend Frauen • Beginn um Menopause • Autoimmun-Krankheiten, Hypothyreose • BAL-Lymphozytose • Verstärkter Husten-Reflex • „Cough Hypersensitivity Syndrom“ (CHS) • Rascher FEV1-Verlust (>60ml/Jahr) Birring S. Bull Pharmakol Ther 2011 Klinfor 2015 Idiopathic chronic cough • Therapie • Opiate • Gabapentin • bei cough hypersensitivity (Ryan NM, Lancet 2012, 1583) • Amitryptilin • Physiotherapie / Logopädie • willkürliche Hustensuppression • Stimmhygiene 38 Klinfor 2015 Fazit I • detaillierte Anamnese • auslösender oder verstärkender Faktor • Aussetzen einer Therapie mit ACE-Hemmer • Ermutigung zum Rauchstopp • Rx-Thorax • Spirometrie • Bei Nichtraucher ohne ACE-Hemmer mit normalem Röntgenbefund: • UACS • Asthma • GERD 39 Klinfor 2015 40 Fazit II • Bei unbefriedigendem Ansprechen kommen versuchsorientierte Therapien hinzu ohne die bisherige Therapie abzubrechen • Nach Abklingen des Hustens Therapie gestaffelt absetzten • Bei Therapieversagen: • Diagnosefehler • Unterdosierte, zu kurze oder nicht korrekt durchgeführte Therapie (ICS) • Compliance Klinfor 2015 41 Bronchuskarzinom • Chronischer Husten ist ein Spätsymptom • 1/3 der Patienten im Frühstadium • 70 – 90% im Verlauf der Krankheit von Reizhusten betroffen (+/- Hämoptoe und Thoraxschmerzen) • Neu aufgetretener Reizhusten oder Änderung des Hustencharakters oder Hämoptysen ohne Zeichen einer Atemwegsinfektion • è zeitnahe Abklärung • Rx-Thorax; Sputumzytologie, CT-Thorax und Bronchoskopie Klinfor 2015 Fall 2 • 66-jährige Fachfrau der Hauswirtschaft • verheiratet, 3 erwachsene Kinder • COPD Goldstadium II • Fortgesetzter Nikotinkonsum (50Py) • Arterielle Hypertonie • Osteoporose • St.n. Hysterektomie 42 Klinfor 2015 Aktuelle Beschwerden • Anstrengungsdyspnoe beim Bergaufgehen • Trockener Husten • Stechende Schmerzen linksthorakal • è V.a. Lungenembolie 43 Klinfor 2015 44 Keine LE, aber... • Apikal betontes zentroazinäres Lungenemphysem • Azinäres Infiltrat im apikalen Unterlappensegment links • DD: entzündlich; mögliches Aspirat Klinfor 2015 45 Verlauf • Therapie mit Symbicort • Standortbestimmung der COPD • Bodyplethysmographie • Mittelschwere fixierte Obstruktion • Schwer reduzierte CO-Diffusion • Verlaufs-CT-Thorax: • Stationäre narbig-imponierende Läsion im Unterlappen links • Empfehlung: • Nikotinkarenz • Wechsel von Symbicort auf Spiriva • Jährliche Grippeimpfungen • Pneumovaximpfung mit einmaliger Wiederholung in 5 Jahren Klinfor 2015 Verlaufs CT-Thorax 46 Klinfor 2015 PET-CT • Glukosestoffwechsel- aktiver Tumor im apikalen Unterlappen links • Kein Nachweis von FDG-aviden Lymphknoten oder Fernmetastasen • (Tumorstadium T1a N0 M0) 47 Klinfor 2015 48 Diagnostik • Bronchoskopie: • Bronchialbürste Unterlappen Segment 6 links: • Vereinzelt atypische Zellen, verdächtig auf ein nicht- kleinzelliges Karzinom • MRI Neurocranium mit KM • Keine metastasensuspekte intrakranielle Läsionen • DIAGNOSE: • Adenokarzinom des apikalen Unterlappens links • Stadium pT1a, pN0, cM0, UICC Stadium I B Klinfor 2015 49 weitergehende Abklärungen... • Ventilationsperfusionsszintigraphie: • Homogene Ventilation und Perfusion • Unterlappen links mit 33% an Gesamtperfusion beteiligt • Linke Lunge gesamt mit 47% der Gesamtperfusion beteiligt • Spiroergometrie: • Leichte bis mittelschwer reduzierte Leistungsfähigkeit. Abbruch wegen Beinschwäche. • Die VO2 max beträgt 12,4ml/min/kg. • Keine kardiale Limitation. • Fazit: • Reduzierte VO2 max ist Ausdruck der Diffusionsstörung Klinfor 2015 Zäme... 50 Klinfor 2015 mit vereinten Kräften.... 51 Klinfor 2015 53 Fall 3 • 52-jährige Büroangestellte, verheiratet, keine Kinder • Euthyreote Struma multinodosa • Adipositas Grad II (BMI 36,6kg/m2) • Migräne • Ex-Nikotinkonsum (10Py); stopp seit 12 Jahren • Lactoseintoleranz • St.n. Hepatitis A 1972 • St.n. Tonsillektomie 1970 Klinfor 2015 Aktuelle Beschwerden • Klinisch Infekt der Atemwege • Husten mehrheitlich ohne Auswurf • Entzündungszeichen und Fieber bis 38,8°C • Therapie mit Augmentin und Klacid für 10 Tage • Kurze Phase der Besserung des Hustens • Rezidivierend Fieberschübe und Entzündungszeichen • Halsschmerzen • Gliederschmerzen • è V.a. Superinfektion bei zweigipfligem Verlauf 54 Klinfor 2015 Rx-Thorax: keine Infiltrate 55 Klinfor 2015 56 Husten bleibt.. • Lungenfunktion: • Normale statische und dynamische Lungenvolumina • Normale CO-Diffusionskapazität • è Antibiotika stoppen, symptomatische Therapie weiter • è Verlaufskontrolle empfohlen Klinfor 2015 Husten immer noch... • Erhöhte Entzündungszeichen • Rezidivierde Fieberschübe und Nachtschweiss • Halsschmerzen • Gliederschmerzen • è Husten, Entzündungszeichen, B-Symptome 57 Klinfor 2015 Rx-Thorax 58 Klinfor 2015 59 CT-Thorax Raumforderung pleural à Unterlappen rechts à unter dem rechten Hauptbronchus Klinfor 2015 60 Diagnostik • Bronchoskopie mit EBUS TBNA • Hiläre und mediastinale Lymphknotenvergrösserung • Befunde nicht konklusiv • PET-CT • Glukosestoffwechselaktive Raumforderung pleural im Unterlappen rechts und unter dem rechten Hauptbronchus ohne weiteren Herdnachweis. Klinfor 2015 zäme 61 Klinfor 2015 62 Verlauf • Mediastinoskopie mit Lymphknotenbiopsie Station 4 rechts und 7 • Nichtkleinzelliges Bronchuskarzinom • wenig differenziert • glandulär pulmonaler Immunphänotyp (TTF1-positiv) • cT2 pN2 CM0, UICC Stadium III A • Neoadjuvante Chemotherapie mit • Cisplatin / Taxotere mit GCSF-Unterstützung • geplant 3 Zyklen • Restaging mit Ziel OP Pneumologie – Hausarztmedizin - Thoraxchirurgie KlinFor 2015 Dr. med. Lukas Kern • Frau K.,1954 geborene Patientin - Vorstellung in einem auswärtigen Spital mit: - Fieber seit 2 Tagen - massiven Thoraxschmerzen (Druck) - Schüttelfrost - Dyspnoe - Stark erhöhten Entzündungszeichen Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 • Arbeithsypothese: Pneumonie mit parapneumonischem Erguss - Klinische Verschlechterung und Anstieg der Entzüngsparameter - Verlegung ins KSSG Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Ambulant erworbene Pneumonie - meist erfolgreich hausärztlich behandelt - empirische Antibiotikagabe in der Regel zielführend C(U)RB-65 «C» Confusion «U» Urea >7mmol/l «R» Respiratory Rate >30/min «B» Blood Pressure <60diast, <90Syst «65»Alter > 65 ja/nein 0/1 Punkte: ambulant 2 eher stationär 3 stationär 4 stationär + IPS 5 IPS Mortalität von 0.7 – 57% Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Hospitalisierte Patienten mit Pneumonie - Komplikationen in bis zu 57% (parapneumonischer Erguss) - 6% Entwicklung eines parapneumonischen Empyems (Taryle 1978) (Brutsche 2005) • Massiv höhere Morbidität und Mortalität • Massiv höhere Kosten Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Pleurasonographie: Eingeschränkte Beurteilbarkeit, schlechte Schallbedingungen - homogener Erguss ohne Septierung - Punktion von 800ml hämorrhagischer Flüssigkeit Exsudat, granulozytär Dr. Lukas Kern KlinFor2015 - Beurteilung erschwert - Serielle Thorakozentesen können ebenfalls erfolgreich sein Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Erneute Pleurasonographie: - Teils liquider Resterguss - Areale mit Konsolidation und Septierung - Fragliche intrapulmonale (pleurale?) Raumforderung Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Einlage einer Thoraxdrainage bei kompliziertem parapneumonischem Erguss bzw. Empyem - Drainage von wenig Sekret, trübe, hämorrhagisch - Was nun? Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Optionen: - Antibiotikatherapie Spülung Fibrinolyse Chirurgie (medizinische Thorakoskopie) Dr. Lukas Kern KlinFor2015 NEJM 2011 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Hospitalisation 7 Tage kürzer! Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Problem bei unserer Patientin: Hämorrhagischer Erguss = «konservative» Drainage Dr. Lukas Kern KlinFor2015 …ein anderes Beispiel: Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Unter Drainage und Antibiotika - rückläufige Entzündungsparameter - vollständig regrediente Schmerzen Und die Sonographie? Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Solide pulmonale/pleurale Raumforderung Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Frau K., 1954 Neues Problem: Tumor? PET-CT mit nur diskreter Anreicherung, keine Metastasen Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Dr. Lukas Kern KlinFor2015 Definitive Sanierung sowie Diagnosesicherung durch operativen Eingriff Dr. Lukas Kern KlinFor2015 KlinFor 5-6 November 2015 Thoraxchirurgie PD Dr. med. André E. Dutly Klinik für Thoraxchirurgie KSSG KlinFor 5-6 November 2015 Klinik für Thoraxchirurgie KSSG 2015 2 KlinFor 5-6 November 2015 Klinik für Thoraxchirurgie KSSG 2015 PD Dr. André E. Dutly, Chefarzt 1993 Chirurgie Stadtspital Triemli 1999 Thoraxchirurgie USZ 2001 Thoraxchirurgie Toronto General Hospital, UofT 2005 Thoraxchirurgie Inselspital 2009 Thoraxchirurgie EOC,Bellinzona 2014 Thoraxchirurgie KSSG 1999 Facharzt Chirurgie 2007 Schwerpunkt Thoraxchirurgie 3 KlinFor 5-6 November 2015 4 Klinik für Thoraxchirurgie KSSG 2015 Dr. Peter Kestenholz, Chefarzt Stv. 1988 Pathologie Basel 1990 Chirurgie KS Chur 1990 Chirurgie Uni Basel 1995 Herz-Gefäss-Thoraxchirurgie Uni Basel 1999 Thoraxchirurgie USZ 1998 Facharzt Chirurgie 2006 Schwerpunkt Thoraxchirurgie ! KlinFor 5-6 November 2015 Klinik für Thoraxchirurgie KSSG 2015 PD Dr. Jochen Kick, Leitender Arzt 1996 Universitätsklinik Ulm (D), Abteilung Thorax- und Gefäßchirurgie 2012 Kantonsspital St. Gallen Gefäss-, Thorax- und Transplantationschirurgie 2004 Facharzt Gefässchirurgie 2010 Facharzt Thoraxchirurgie 2008 Habilitation 5 KlinFor 5-6 November 2015 Klinik für Thoraxchirurgie KSSG 2015 Dr. Fabrizio Minervini, Oberarzt 2006 Cardiocentro Ticino 2008 Medizinische Hochschule Hannover 2009 Ospedale Beata Vergine Mendrisio 2011 Inselspital Bern 2012 Kantonsspital Münsterlingen 2013 Ospedale Regionale Lugano 2014 Facharzt Chirurgie 2010 PhD 61 KlinFor 5-6 November 2015 7 Fall 1 67 jährige Patientin Knoten Unterlappen links (PET-positiv) Zytologie: atypische Zellen – hochgr. Verdacht auf NSCLC KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Goldstandard bei NSCLC: Lobektomie und radikale Lymphadenektomie des Mediastinums Wedge-Resektion – Schnellschnitt - Lobektomie und radikale Lymphadenektomie des Mediastinums 8 9 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Pulmonal stark eingeschränkt FEV1 1.6l (77%) und DLCO 48% Spiro-Ergometrie VO2 max 12.4l ? Patientin ist NICHT operabel Oder doch? KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Goldstandard bei NSCLC: Lobektomie und radikale Lymphadenektomie des Mediastinums Geht’s auch mit weniger ? 10 11 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Lung Cancer Study Group-821 cT1 NSCLC prospektiv randomisiert Lobektomy vs Limited Resection - kein Unterschied bezüglich periop. Morbidität und Mortalität - lokale Rezidive: 6.3 vs 2.1 (p=0.008) - 5 Jahres-Ueberleben: 83.1 vs 89.1 Ginsberg RJ et al. Chest. 1994 Ginsberg RJ et al. Ann Thorac Surg. 1995 12 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Lung Cancer Study Group-821 cT1 NSCLC prospektiv randomisiert Lobektomy vs Limited Resection - kein Unterschied bezüglich periop. Morbidität und Mortalität - lokale Rezidive: 6.3 vs 2.1 (p=0.008) - 5 Jahres-Ueberleben: 83.1 vs 89.1 Ginsberg RJ et al. Chest. 1994 Ginsberg RJ et al. Ann Thorac Surg. 1995 Landreneau RJ et al J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 13 KlinFor 5-6 November 2015 14 Fall 1 Ann Cardiothorac Surg. 2014 Mar;3(2):160-6. doi: 10.3978/j.issn. 2225-319X.2014.02.11. Lobectomy vs. segmentectomy for NSCLC (T<2 cm) Villamizar N1, Swanson SJ1 Lung Cancer. 2015 Aug;89(2):121-32. doi: 10.1016/j.lungcan. 2015.05.010. Epub 2015 May 19. Could less be more?-A systematic review and meta-analysis of sublobar resections versus lobectomy for non-small cell lung cancer according to patient selection Cao C1, Chandrakumar D2, Gupta S2, Yan TD3, Tian DH2 15 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Aus onkologischer Sicht NSCLC < 20mm Segmentektomie - Lobektomie mit radikaler Lymphadenektomie Vermutlich gleichwertig KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 16 17 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 1 Postoperativ Komplikationsloser Verlauf Keine adjuvante Therapie KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 18 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 Optionen Thorakoskopie rechts vs Mediastinoskopie 19 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 Optionen Thorakoskopie Pro: Kosmetik Kontra: Doppellumentubus 20 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 Optionen Mediastinoskopie Pro: alle LK zugänglich Kontra: Kosmetik 21 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 Diagnose Lymphknoten Nr. 7: Fragmente eines Lymphknotens mit partieller Infiltration durch hier gering differenziertes, nicht kleinzelliges Karzinom mit glandulär pulmonalem Immunphänotyp (TTF-1 positiv) NSCLC UL rechts Stadium cT2-4 pN2 M0 Neoadjuvante Chemotherapie Cisplatin / Taxotere x3 22 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 23 KlinFor 5-6 November 2015 24 Fall 2 OPERATION Thorakotomie, untere Bilobektomie (Vorhofteilresektion) und radikale Lymphadenektoie des Mediastinums Histologie: NSLCL ypT1 ypN2 M0 R0 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 2 25 26 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 residuelles Pleuraempyem.... .....oder doch mehr??? KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 27 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 28 KlinFor 5-6 November 2015 29 Fall 3 Histologie Pleura: Pleuraschwarte mit granulierender Entzündung, Fibrin, Blut und reaktiver Mesothelhyperplasie. Keine Anhaltspunkte für Malignität. Teils sklerosierter und teils regressiv-nekrotisch veränderter, gutartiger solitärer fibröser Tumor (Durchmesser maximal 15cm) KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 Solitärer fibröser Pleuratumor - seltener Tumor 30 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 Solitärer fibröser Pleuratumor Klinik: - häufig Zufallsbefund - selten Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz Diagnostik: - Thorax-Rx und / oder Thorax-CT - MRT 31 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 Solitärer fibröser Pleuratumor Therapie: - Chirurgische Entfernung (thorakoskopisch – offen) - Chemo- bzw Radiotherapie: unklar 32 33 KlinFor 5-6 November 2015 Fall 3 Solitärer fibröser Pleuratumor Histologie - benigne (90%), maligne (10%) - CD34 und Vimentin positiv, negativ für Zytokeratine - tiefe Mitoserate Follow-Up: - maligne: übliche Tumornachsorge - benigne: kontrovers Walid Abu Araba, Eur J Cardiothorac Surg (2012) 41 (3): 587-597 34 KlinFor 5-6 November 2015 Vielen Dank André Dutly
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