Telefon: +49 (89) 2176-0 Fax: +49 (89) 2176-3102 E-Mail: [email protected] Regierung von Oberbayern Bergamt Südbayern Maximilianstraße 39 80358 München Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Antrag für eine Erlaubnis nach § 7 Sprengstoffgesetz (SprengG) zum Umgang (Herstellen, Bearbeiten, Verarbeiten, Wiedergewinnen, Aufbewahren, Verbringen, Verwenden und Vernichten sowie Transport, Überlassen und Empfangnahme innerhalb der Betriebsstätte) zum Verkehr (Inverkehrbringen, Erwerben, Vertreiben, - Feilhalten, Entgegennehmen und Aufsuchen von Bestellungen -, Überlassen an andere und Vermitteln des Erwerbs, des Vertriebs und des Überlassens) mit Explosivstoffen und zugehörigen Zündmitteln sonstigen explosionsgefährlichen Stoffen 1. Angaben zur Person des Antragstellers (Betriebsinhaber bzw. Vertretungsberechtigte bei juristischen Personen) Familienname (ggf. auch Geburtsname) Staatsangehörigkeit Vornamen Rufname Geburtstag Geburtsort Kreis Land Familienstand ledig Beruf verheiratet seit verwitwet geschieden 26-037-I/10.12 - S Geburtsname der Mutter Derzeitige Wohnanschrift Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Weitere Wohnanschriften während der letzten 5 Jahre Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land von - bis von - bis Seite 1 von 3 Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Besitzen Sie bereits: Wenn ja: einen Befähigungsschein nach § 20 SprengG? eine Erlaubnis nach § 7 oder § 27 SprengG? von - bis Ausstellungsbehörde Nummer Ausstellungsjahr Angaben zur Fachkunde (die Fachkunde ist nachzuweisen, wenn die leitende/beauftragte Person den Umgang oder Verkehr mit explosionsgefährlichen Stoffen selbst leitet oder persönlich ausübt; Belege bitte beifügen) 2. Angaben zu der mit der Leitung des Betriebes / der Niederlassung beauftragten Person Familienname (ggf. auch Geburtsname) Staatsangehörigkeit Vornamen Rufname Geburtstag Geburtsort Kreis Land Familienstand ledig Beruf verheiratet seit verwitwet geschieden Geburtsname der Mutter Derzeitige Wohnanschrift Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Weitere Wohnanschriften während der letzten 5 Jahre Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Landkreis Land von - bis von - bis von - bis Wurde bereits ein Befähigungsschein nach § 20 SprengG erteilt? Wenn ja Ausstellungsbehörde Antrag für eine Erlaubnis nach § 7 Sprengstoffgesetz (SprengG) Nummer Ja Ausstellungsjahr Seite 2 von 3 Angaben zur Fachkunde (die Fachkunde ist nachzuweisen, wenn die leitende/beauftragte Person den Umgang oder Verkehr mit explosionsgefährlichen Stoffen selbst leitet oder persönlich ausübt; Belege bitte beifügen) 3. Angaben zum Betrieb des Antragstellers (Angaben sind für jeden Betrieb/Niederlassung erforderlich, in denen die erlaubnispflichtige Tätigkeit ausgeübt werden soll) Bezeichnung des Betriebes Betriebssitz Anschrift des Betriebssitzes Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Angaben über den Ort der beabsichtigten Tätigkeit innerhalb des Betriebes 4. Angaben zur Art der explosionsgefährlichen Stoffe (z.B. brisante Sprengstoffe, Pulversprengstoffe, elektrische Zündmittel, pyrotechnische Gegenstände/Klasse) 5. Angaben über die Art der beabsichtigten Tätigkeit Ist mit der beabsichtigten Tätigkeit eine Aufbewahrung oder Lagerung verbunden? Ja Nein Wenn ja: Ort und Beschreibung der Lagerstätte Anzahl der benötigten Ausfertigungen der Erlaubnis: fach Bemerkungen oder sonstige Angaben Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers, ggf. Firmenstempel Drucken Antrag für eine Erlaubnis nach § 7 Sprengstoffgesetz (SprengG) Zurücksetzen Seite 3 von 3
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