Antrag zur Kranken- und Pflegeversicherung als Schüler oder Student Personalien Vorname, Name Geburtsdatum/KV-Nr.: Straße/PLZ und Wohnort Abweichende Semesteranschrift Telefonnummer/Handynummer: E-Mail-Adresse: Familienstand/Anzahl der Kinder: ledig/keine Angaben zum Studium Ich besuche die Name der Studieneinrichtung Fachhochschule/Universität im ___ Fachsemester Schule des 2. Bildungsweges Angaben zu einer Nebentätigkeit/sonstige Einkünfte Ich habe keinen Nebenjob Ich beziehe eine Rente/Versorgungsbezug (bitte Nachweis beifügen) Ich erhalte Bezüge nach beamtenrechtlichen Vorschriften/Freie Heilführsorge (bitte Nachweis beifügen) Ich übe eine selbständige Tätigkeit aus (bitte Gewerbeanmeldung beifügen) ________ Anzahl der wöchentlichen Arbeitsstunden ________ monatliche Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit (bitte Einkommensteuerbescheid bzw. Einkommensnachweis beifügen) Ich bin nebenbei an ___ Stunden pro Woche beschäftigt Name des Arbeitgebers Ich verrichte das in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschriebene Praktikum bzw. bin zur Berufsausbildung beschäftigt Vorpraktikum Nachpraktikum Name der Ausbildungsstätte Beitragszahlung Die Beiträge für das Semester werden von mir im Voraus vor Semesterbeginn überwiesen Ich ermächtige die IKK Brandenburg und Berlin, die fälligen Beiträge von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Name der Bank Kontoinhaber BIC IBAN Unterschrift Kontoinhaber Ich bin mit der Datenübermittlung nach § 10 Abs. 2a EStG an die Finanzverwaltung einverstanden. Ja (Information siehe Anlage) Nein, ich lehne die Datenübermittlung ab. bitte Steueridentifikationsnummer (STIN) eintragen Einer Abfrage der STIN über die ZfA direkt beim Bundeszentralamt für Steuern stimme ich zu Ja Nein Ich erkläre die Wahl zur IKK Brandenburg und Berlin und versichere, sämtliche Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Änderungen teile ich Ihnen unverzüglich mit. Ort, Datum Unterschrift Erläuterungen zum Antrag zur Kranken- und Pflegeversicherung als Schüler oder Student Ein/e Studentin/Student, Praktikantin/Praktikant oder Auszubildende/r unterliegt nicht der Kranken- und Pflegeversicherungspflicht, wer familienversichert in der Kranken- sowie Pflegeversicherung ist. Kranken- sowie Pflegeversicherungspflicht tritt ein, wenn der Ehegatte/Lebenspartner o-der ein Kind der Studentin/des Studenten, der Praktikantin/ des Praktikanten oder der/des Auszubildenden nicht gesetzlich krankensowie pflegeversichert ist (jeweils als Mitglied oder in der jeweiligen Familienversicherung). Die kostenfreie Familienversicherung endet bei Studenten und Praktikanten im Allgemeinen mit dem vollendeten 25. Lebensjahr. Hat sich allerdings die Ausbildung durch Wehr- oder Zivildienst verzögert, wird die jeweilige Familienversicherung um den entsprechenden Zeitraum verlängert. Enden die Vorausset-zungen der Familienversicherung, ist nach den gesetzlichen Regelungen mit Folgetag die Krankenversicherungspflicht als Student durchzuführen. Bei Auszubildenden des Zweiten Bildungsweges endet die jeweilige kostenfreie Familien-versicherung in aller Regel mit dem vollendeten 23. Lebensjahr, sofern keine Erwerbs-tätigkeit verrichtet wird. Die Versicherungspflicht in der Kranken- sowie Pflegeversicherung der Studenten besteht grundsätzlich nur bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Sie besteht darüber hinaus, wenn die Art der Ausbil-dung oder familiäre sowie persönliche Gründe eine Verlängerung rechtfertigen. Antrag_KVdS1 Werden die Beiträge des Studenten nicht entrichtet, ist die Krankenkasse verpflichtet, dies der Fach- bzw. Hochschule zu melden. Die Nichtzahlung der studentischen Beiträge kann zur Exmatrikulation führen. Erläuterungen zur Einwilligung der Datenübermittlung an die Finanzverwaltung: Nach § 10 Abs. 2 des Einkommenssteuergesetz (EStG) werden Vorsorgeaufwendungen zur Kranken- und Pflegeversicherung nur berücksichtigt, wenn der Steuerpflichtige ge-genüber dem Träger der gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung in die Daten-übermittlung eingewilligt hat. Nach erfolgter Einwilligung der Ermittlung der Steueridenti-fikationsnummer wird die Übermittlung an das Finanzamt einmal jährlich erfolgen und Sie entsprechend benachrichtigt. Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, der Steuer-pflichtige widerruft diese schriftlich gegenüber der übermittelnden Stelle. Der Widerruf muss erstmals vor Beginn des Beitragsjahres, für das die Einwilligung erstmals nicht mehr gelten soll, der übermittelnden Stelle vorliegen. Vorsorglich machen wir aber darauf aufmerksam, dass sich dadurch steuerrechtliche Nachteile für Sie ergeben könnten (keine steuerrechtliche Berücksichtigung Ihrer Beiträge zur Kranken- und Pflege-versicherung). SEPA-Einzugsermächtigung Beiträge sind für die Krankenversicherung der Studenten für das Semester im Voraus zu zahlen. Sofern eine Einzugsermächtigung erteilt wird, werden die Beiträge im Rahmen des SEPA-Lastschrift-verfahrens unter Angabe der Gläubiger- (DE48ZZZ00000066811) und Mandats-Identifikationsnummer (wird separat mitgeteilt) monatlich eingezogen. Beitrags-änderungen werden mindestens eine Woche vor der SEPA-Lastschrift mitgeteilt. Sie kön-nen innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ist die Lastschrift des studentischen Beitrages innerhalb des Semesters nicht möglich, wird der verbleibende Semesterbeitrag umgehend fällig. Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht für die Krankenversicherung auf §§ 5 ff., § 10 SGB V und für die Pfle-geversicherung auf §§ 20 ff. und § 48 SGB XI und ist zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Zur Mittei-lung der erfragten Angaben sind Sie nach § 28 o SGB IV oder 206 SGB XI verpflichtet. Wir haben der bei uns errichteten Pflegekasse die für die Aufgabenerfüllung erforderlichen Daten gemäß § 50 Abs.5 SGB XI zur Verfügung zu stellen.