AOK Nordost – Die Gesundheitskasse AOK-Gesundheitskonto – Erstattung von Kosten für zusätzliche Gesundheitsleistungen Angaben des Versicherten/Leistungsempfängers: Name, Vorname: ____________________________________________________________ Anschrift: ____________________________________________________________ Krankenversichertennummer: Ich habe folgende Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen: Art der Gesundheitsleistung Rechnungsdatum Zutreffendes bitte ankreuzen Tag Monat Jahr Rechnungsbetrag Euro Cent Gesundheits-/Präventionskurse Die Teilnahmebescheinigung ist beigefügt. Babyschwimmen Baby im Alter von 3-18 Monaten eHealth-Angebot/digitaler Sportkurs* Die regelmäßige Nutzung bestätige ich mit meiner Unterschrift. Hebammenrufbereitschaft Krankenversichertennummer des Kindes: Homöopathische Arzneimittel Die ärztliche Verordnung ist beigefügt. Aktive Mitgliedschaft im Sportverein* Kinder und Jugendliche bis 14 Jahre Partnerbegleitung Geburtsvorbereitungskurs Krankenversichertennummer der schwangeren Partnerin: Regelmäßige Nutzung von Quantified-Self-Hardware/ Messgeräten zur Bewegungsintensität* Sportzahnschutzschiene Die Rechnungen oder Zahlungsnachweise habe ich beigefügt. * Bitte füllen Sie auf der zweiten Seite das Formular zur Mitteilung der Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID) aus, wenn Sie uns diese noch nicht bekannt gegeben haben. Bitte überweisen Sie die für die Gesundheitsleistungen vorgesehenen Beträge auf folgendes Girokonto: ______________________________________________________________________________________ Name des Kreditinstituts BIC: IBAN: D E Das Konto soll bis auf Widerruf einmalig genutzt werden. Ich bin nicht Inhaber/-in des angegebenen Girokontos; Kontoinhaber/-in ist: ___________________________________________________________________ Name, Vorname ___________________________________________________________________ Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort abweichende/-r Kontoinhaber/-in ____________________ Datum ____________________________ Telefon (Angabe freiwillig) _______________________________________________________ Unterschrift des Versicherten und ggf. abweichenden Kontoinhabers (ggf. des Betreuers/Erziehungsberechtigten) Krankenversichertennummer Name, Vorname Mitteilung der Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID) Die Krankenkassen melden die von ihren Mitgliedern selbst gezahlten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an das Finanzamt. Diese Ausgaben können steuerlich geltend gemacht werden. Prämienzahlungen sowie Erstattungen für gesundheitsbewusstes Verhalten werden ebenfalls an die Finanzverwaltung übermittelt, da sie Ihre Aufwendungen zur Kranken- und Pflegeversicherung mindern. Selbstverständlich erhalten Sie von uns einen Nachweis der gemeldeten Daten. Zur Datenübermittlung benötigen wir Ihre Einwilligung sowie Ihre Steueridentifikationsnummer (Steuer-ID). Ohne Steueridentifikationsnummer ist eine Erstattung nicht möglich. Diese Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft schriftlich widerrufen werden. Ein eventueller Widerspruch gilt ab dem folgenden Veranlagungsjahr. Für Arbeitnehmer und Rentner besteht diese Möglichkeit nicht, weil der Arbeitgeber für Arbeitnehmer mit der Lohnsteuerbescheinigung die gezahlten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung übermittelt. Dies gilt auch für freiwillig versicherte Arbeitnehmer, bei denen der Arbeitgeber die Beiträge an die Krankenkasse abführt, bzw. für Rentenbezieher der Rentenversicherungsträger die Übermittlung der Daten übernimmt. Ich willige in die Datenübermittlung ein. Meine Steuer-ID lautet: ___________________ Datum __________________________________________________________________________________ Unterschrift (bei unter 18-Jährigen Unterschrift des Sorgeberechtigten bzw. gesetzlichen Vertreters) Datenschutzhinweis (§§ 67a Abs. 3, 71 Abs. 1 Nr. 4 SGB X, § 288 SGB V): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 206 SGB V und § 50 SGB XI i. V. m. § 22a Abs. 2 Satz 1 EStG erforderlich. Ihre Daten werden aufgrund des § 10 EStG erhoben.
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