Ergänzende Erklärung zum Antrag auf Wohngeld (Miet

Wohngeldnummer, soweit bekannt
Ergänzende Erklärung zum Antrag auf Wohngeld (Miet- oder Lastenzuschuss)
Name, Vorname:
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Haushaltsmitglieder:
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Anschrift:
__76275 Ettlingen,_______________________________________________
Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass meine Familien- und/oder Haushaltsmitglieder und ich nur das
Einkommen haben, das sich aus den Angaben im Wohngeldantrag ergibt:
⇒ Keines der Haushaltsmitglieder erhält Transferleistungen (SGB II/ SGB XII, vgl. Wohngeldantrag,
Seite 2) oder hat eine entsprechende Leistung beantragt.
⇒ Ich/wir habe/n keine sonstigen Sozialleistungen bezogen oder beantragt als im Antrag
angegeben, z. B. Kindergeld, Erziehungsgeld, Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Rente, Leistungen
von der Bundesagentur für Arbeit etc.
⇒ Ich/wir übe/n keine Tätigkeit/en auf geringfüßiger Basis aus bzw. sind die/diese Tätigkeit/en dem
Amt bekannt.
⇒ Ich/wir erhalte/n keine bisher nicht angegebenen Sachleitungen von anderen Personen (z. B.
Lebensmittel von Verwandten oder Bekannten), keine Darlehen von Verwandten oder Bekannten
und keine sonstige Dienstleistungen von Dritten, Versicherungsbeiträge oder Kosten für einen
PKW werden nicht von dritten Personen entrichtet.
⇒ Ich/wir erhalte/n keine bisher nicht angegebenen Unterhaltsleistungen oder sonstige
Geldleistungen von Dritten.
⇒ Ich/wir habe/n keine Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung und auch keine Einkünfte aus
Kapitalvermögen, z. B. Sparzinsen, Dividenden etc.
⇒ In meinem/unserem Haushalt wohnen keine weiteren Personen als im Antrag angegeben und
auch keine Personen, die „vorrübergehend abwesend“ sind.
⇒ Ich erkläre ausdrücklich, dass ich keine Wohn- und/oder Wirtschaftsgemeinschaft mit anderen
Personen führe, sofern dies nicht im Wohngeldantrag angegeben wurde.
⇒ Die Miete/Belastung bezahle/n ich/wir vollständig und regelmäßig. Mietrückstände bestehen nicht.
Ich versichere ausdrücklich, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind (diese
Erklärung betrifft auch die übrigen Haushalts- und Familienmitglieder). Mir ist bekannt, dass Unrecht
gezahltes Wohngeld zurück gefordert wird.
Jegliche Änderungen in den maßgeblichen Verhältnissen, z. B. Erhöhung des Einkommen oder
Verringerung der Miete, teile ich sofort mit.
Falsche oder unvollständige Angaben können mit Bußgeld von bis zu 2.000,- € geahndet werden.
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Datum
Unterschrift Antragsteller