Wohngeldnummer, soweit bekannt Ergänzende Erklärung zum Antrag auf Wohngeld (Miet- oder Lastenzuschuss) Name, Vorname: _____________________________________________________________ Haushaltsmitglieder: ______________________________________________________________ Anschrift: __76275 Ettlingen,_______________________________________________ Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass meine Familien- und/oder Haushaltsmitglieder und ich nur das Einkommen haben, das sich aus den Angaben im Wohngeldantrag ergibt: ⇒ Keines der Haushaltsmitglieder erhält Transferleistungen (SGB II/ SGB XII, vgl. Wohngeldantrag, Seite 2) oder hat eine entsprechende Leistung beantragt. ⇒ Ich/wir habe/n keine sonstigen Sozialleistungen bezogen oder beantragt als im Antrag angegeben, z. B. Kindergeld, Erziehungsgeld, Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Rente, Leistungen von der Bundesagentur für Arbeit etc. ⇒ Ich/wir übe/n keine Tätigkeit/en auf geringfüßiger Basis aus bzw. sind die/diese Tätigkeit/en dem Amt bekannt. ⇒ Ich/wir erhalte/n keine bisher nicht angegebenen Sachleitungen von anderen Personen (z. B. Lebensmittel von Verwandten oder Bekannten), keine Darlehen von Verwandten oder Bekannten und keine sonstige Dienstleistungen von Dritten, Versicherungsbeiträge oder Kosten für einen PKW werden nicht von dritten Personen entrichtet. ⇒ Ich/wir erhalte/n keine bisher nicht angegebenen Unterhaltsleistungen oder sonstige Geldleistungen von Dritten. ⇒ Ich/wir habe/n keine Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung und auch keine Einkünfte aus Kapitalvermögen, z. B. Sparzinsen, Dividenden etc. ⇒ In meinem/unserem Haushalt wohnen keine weiteren Personen als im Antrag angegeben und auch keine Personen, die „vorrübergehend abwesend“ sind. ⇒ Ich erkläre ausdrücklich, dass ich keine Wohn- und/oder Wirtschaftsgemeinschaft mit anderen Personen führe, sofern dies nicht im Wohngeldantrag angegeben wurde. ⇒ Die Miete/Belastung bezahle/n ich/wir vollständig und regelmäßig. Mietrückstände bestehen nicht. Ich versichere ausdrücklich, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind (diese Erklärung betrifft auch die übrigen Haushalts- und Familienmitglieder). Mir ist bekannt, dass Unrecht gezahltes Wohngeld zurück gefordert wird. Jegliche Änderungen in den maßgeblichen Verhältnissen, z. B. Erhöhung des Einkommen oder Verringerung der Miete, teile ich sofort mit. Falsche oder unvollständige Angaben können mit Bußgeld von bis zu 2.000,- € geahndet werden. ___________________________ _____________________________________________ Datum Unterschrift Antragsteller