CIRS als Kommunikationsherausforderung Fiona Mc Dermott Agenda » Patientensicherheit in den Medien » Fehlerkette / Systemischer Sicherheitsansatz » Fehlermeldesysteme » Risikomanagement » Positive Entwicklungen von CIRS und Optimierungspotenzial » Nutzungssteigernde Faktoren » Fazit CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 2 Patientensicherheit in den Medien Tagesschau:21.01.2014 blick: 27.10.2007 CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 3 Patientensicherheit » befasst sich primär mit der Vermeidung, Prävention und Bewältigung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen im Zuge der Gesundheitsversorgung. » ist mehr als nur die Abwesenheit schädigender Ereignisse. » ist nicht die Eigenschaft einer Person, eines Geräts oder einer Abteilung. Die Erhöhung der Patientensicherheit beruht auf dem Verständnis, wie Sicherheit aus der Interaktion dieser Komponenten erwächst. (nach Vincent, 2006, S.14) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 4 Eisbergmodell 1 10 30 schwerer Unfall Unfälle Beinahe Unfälle 600 unsichere Handlungen ohne schwerwiegende Konsequenzen Grundlage: «accident ratio study» (Bird,1966) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 5 Systemischer Sicherheitsansatz Fehlerhafte Entscheidungen Mängel im Management Unsichere Psychologische Handlungen Vorläufer unsicherer Handlungen Unangemessene (technische) Schutzmassnahmen Unfall (nach Reason, 1997) Latente & aktive Fehler CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 6 Ziele von Fehlermeldesystemen » Erfassen auch von Fehlern/Ereignissen, um frühzeitig Schwachstellen zu erkennen » organisationales und individuelles Lernen » oft angestrebt: veränderte Sicherheitskultur »sicherheitsrelevante Wahrnehmungen und Einstellungen der Mitarbeiter (z.B. Einstellung zu Teamarbeit, Kooperation, Umgang mit Fehlern in der Organisation in Bezug auf Sicherheit) » themenbezogen oder organisationsbezogen möglich CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 7 Systematische Ereignis Analyse als Grundlage des Lernens Organisation, Management & instiutioneller Kontext EinflussFaktoren auf Patientenversorgung Probleme in der PatientenSchutzversorgung massnahmen Arbeitsbedinungen Management Entscheide & Organisationale Prozesse Unsichere Handlungen Ereignis Fehlerbegünstigende Rahmenbedingungen Fehler RahmenBedingungen für Regelverstösse Regelverstösse CIRS-NRW Gipfel (nach Vincent et al., 1998) 30.09.2015 Seite 8 Fehlermeldesysteme: Erfolgscharakteristika » Freiwilligkeit » Anonymität / Vertraulichkeit » Keine negativen Konsequenzen für Berichtende » Unabhängigkeit des Berichtssystems » Analytischer Rahmen » Feedback CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 9 Sicherheits-/Organisationsdiagnose mittels Fehlermeldung? » Anzahl und Typen von Vorfällen muss nichts Negatives über Abteilung/Krankenhaus aussagen »„Counting incidents is a waste of time“ (Billings, 1998) »Meldeverhalten (welche Art von Vorfällen werden gemeldet) vs. tatsächliche Problemfelder der Organisation »reges Meldeverhalten kann auf erhöhte Aufmerksamkeit zurückgehen (pos. Sicherheitskultur) (Edmondson, 1996) » Analyse einzelner Vorfälle liefern gehaltvolle Einblicke in Schwierigkeiten und Abläufe in einer Organisation CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 10 Fehlermeldung als Alleinheilmittel? » Mitarbeiter melden Ereignisse » Patientenperspektive » Risiken von außen »Veränderung bei den Patienten (Demenz, Sprache etc.) »Lieferanten, Produkte »Etc. » 3-5% aller Ereignisse werden gemeldet (Leape et al., 1995) Gibt es weitere Möglichkeiten um Risiken zu identifizieren? CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 11 Risikoidentifikation » Krankenaktenanalysen » Beschwerde-Management » Auswertung von Behandlungsschäden und/oder Anspruchserhebungen » Direkte Beobachtung klinischer Abläufe, direkte Datenerhebung » Interne/externe Risiko-Audits » Analyse von Daten zur externen Qualitätssicherung » Analyse von Daten zur Abrechnung » Analyse eigener Kennzahlen » Patienten- bzw. Angehörigenbefragungen » (Schriftliche) Mitarbeiterbefragungen zur Sicherheitskultur » Hinweise der Haftpflichtversicherer oder deren Vermittler » Gesetzliche Meldesysteme CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 12 Risikomanagementprozess Kommunikation Plan Act Risikoüberwachung Risikobeurteilung Check Do Risikobewältigung CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 13 Schwerpunktthema: Critical Incident Reporting 2015 n=531 6 41 89 32 Quelle: IfPS, Befragung zum klinischen Risikomanagement 363 Lokal Einrichtungsübergreifend 2010 n=482 86 2015 n=524 90 2010 n=476 75 91 161 127 179 0% 62 160 20% 40% noch nicht damit befasst Umsetzung in den nächsten 12 Monaten geplant systematisch umgesetzt 168 48 49 60% 98 43 80% diskutiert, bisher keine Umsetzungspläne unsystematisch umgesetzt » Ausgestaltung des CIRS (2015 ca. 515 Häuser; 2010 ca. 230 Häuser) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 14 45 100% CIRS: Positive Entwicklungen Schulungen zu CIRS 2015 n=511 2010 n=226 2015 n=511 Zeitnahes Feedback 2010 n=227 an Meldende Ableitung von Maßnahmen 64 161 238 126 52 89 7 45 107 2010 n=227 3 69 80 33 42 82 355 97 93 70 14 45 263 69 44 0% Nie 48 10 2015 n=512 2015 n=510 Kommunikation von Maßnahmen 2010 n=225 Quelle: IfPS, Befragung zum klinischen Risikomanagement 77 67 20% sehr selten/gelegentlich 85 270 53 40% häufig CIRS-NRW Gipfel 91 60% 80% immer 30.09.2015 Seite 15 100% Optimierungspotenzial in 2015 Offeneren Umgang mit Fehlern und Schwachstellen im System Quelle: IfPS, Befragung zum klinischen Risikomanagement n=521 7% 21% Vermehrte Vernetzung und Austausch zwischen den einzelnen Kliniken/Abteilungen n=518 6% 21% Mehr standardisierte Verfahren und klinische Prozesse n=521 10% 0% trifft nicht zu trifft eher nicht zu CIRS-NRW Gipfel 52% 58% 29% 20% 20% 15% 51% 40% trifft eher zu 60% trifft zu 30.09.2015 Seite 16 10% 80% 100% Motivatoren für Bereitschaft zu Berichten Meldebereitschaft CIRSEffektivität Rollenidentität (Pfeifer et al., 2013) Managementunterstützung Transparenz CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 17 Nutzungssteigernde Faktoren » » » » » » » » » » » Design-Charakteristika Objektive Benutzerfreundlichkeit Anonymität Transparenz Marketingaktivitäten Trainings Management-Unterstützung Anpassung-Anreize Ergebnisqualität Tätigkeitsrelevanz Integration in die Unternehmenskultur Aufbauend auf dem Technology Acceptance Modell von Davis, 1986. (Frings, 2015) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 18 Handlungsempfehlung Transparenz » Aufklärung über Definition und Funktionsweise des CIRS » Regelmäßige Bereitstellung von Neuigkeiten über CIRS (CIRS-App) » Austausch unter den Mitarbeitern (Teambesprechungen und Austausch zwischen verschiedenen Abteilungen/Schichten) » Zeitnahes Feedback » Regelmäßige Publikationen (Frings, 2015) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 19 Handlungsempfehlung Training » Entwicklung eines Schulungskonzepts » Regelmäßige Schulungen » Pflichtschulung für Mitarbeiter (Frings, 2015) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 20 Handlungsempfehlung Marketingaktivitäten » Informationsveranstaltung zu CIRS einmal jährlich » „Fall des Monats“ » Veröffentlichung in der Mitarbeiterzeitung » Newsletter » Poster, Flyer, Informationsbroschüren » Reporting Wochen (Frings, 2015) CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 21 FAZIT » „Jeder Fehler zählt“ » Fehlermeldung alleine reicht nicht aus » Transparenz » Sensibilisierung der Mitarbeiter » Unterstützung durch Unternehmensführung CIRS-NRW Gipfel 30.09.2015 Seite 22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen und Anregungen? Fiona Mc Dermott, Dipl.-Ges.oec. [email protected] http://www.ifpsbonn.de/ Institut für Patientensicherheit Stiftsplatz 12 53111 Bonn Literatur » Billings, C. (1998). Incident reporting systems in medicine and experience with the Aviation Safety Reporting System. In: Cook, R.I., Woods, D.D., Miller, C. (Hrsg.) A tale of two stories: Contrasting views of patient safety, Boston, MA: National Patient Safety Foundation. » Bird, F.E. (1966). Damage Control, Insurance Company of North America, Philadelphia. » Davis, F. D. (1986). A technology acceptance model for empirically testing new end-user information systems: Theory and results (Doctoral dissertation, Massachusetts Institute of Technology). » Edmondson, A.C. (1996). Learning from mistakes is easier said than done: group and organizational influences on the detection and correction of human error, Journal of Applied Behavioral Science, 32, 5-28. » Frings, J.(2015): Entwicklung von Handlungsempfehlungen zur Steigerung der Nutzung des Critical Incident Reporting Systems am Beispiel eines Krankenhauses. Bachelorarbeit, 2015 (bisher unveröffentlicht). » Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.J. et al. (1995)Systems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA. 1995;274(1):3543. » Pfeifer et al. (2013) Motivational antecedents of incident reporting: evidence from a survey of nurses and physicians. Swiss Med Wkly.. 2013;143:w13881. » Reason, J.T. (1997). Managing the Risks of Organisational Accidents, Aldershot: Ashgate. » Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. (1998) Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal 1998; 316(7138):1154-1157. » Vincent, C.A. (2006). Patient Safety, 2nd edition, London: BMJ Books. 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