Heroin Talk about bei Sterberaten von 0.5% bis 3% pro Jahr 90% Nach 20 Jahren: 90.5% 80% 81.8% Überlebende (%) 100% 73.9% 66.8% 60.3% 54.4% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Zeit in Jahren 13 14 15 16 17 18 19 20 Reihe7 0.5% 1% 1.5% 2% 2.5% 3% Opium, Heroin Handelsformen Opium • Chandoo: 20 Pfeifen, 3mg Morphin • erotischer Schlaf • Verfall • Ess, Trinkform Morpium • MorphinhydrochloridAmpullen Heroin Nr. 1 Heroin Nr. 4 Handelsformen • weiß, bei Pantschen grau, braun • Versetzt mit anderen Substanzen „Türken“ - Heroin • Zusatz von Papaverin, Narcotin, 6Monoacetylmor-phin, Ca - Carbonat, Konsumformen iv: Hit 10 mg bis 500 mg Konsumform 0,03 - 0,5 g rauchen: Hit 25 mg (max 500 mg) Die durchschnittliche Tagesdosis Morphium 30 mg, kann im Einzelfall 100- 200 mg erreichen. Heroin (g) 500 mg, z.T. im vier Stunden Takt, maximal 1-2 Gramm Darreichungsform • 1 Gramm = 20 Packets (a € 25,-) • bisweilen auch Quarters (= vier Hits) • iv: wässrige Lösung, mit Zitronensaft, Aufkochen in einem Löffel mit Leitungswasser, in Watte gefiltert und über Spritze injiziert (Pumpe) Verkaufsformen Aufbereitung • Inhalieren der Dämpfe (Blech durchziehen, chinesen, Folie rauchen, chaison the dragon) Heroin auf Staniolpapier • Mengen entsprechen dem Rauchen • kein flush, nur downen • Heroin Base in Zigarette oder Röhrchen rauchen Sniffen: Rauchen: Streckmittel Streckmittel: Pharmaka • Gips • Haushaltsreinigungsmittel • Zitronentee, • Mehl, • Gluccose, • Lactose, • Ascorbat, • Strychnin, • Phenobarbital • Acetylsalicylsäure, • Procain, • Nicotinsäureamid, • Ethylenacetat, • Coffein, • Cocain, • Amphetamine, • Methaqualon. Heroin - Metabolik Heroin y- Rezeptor O6- Monoacetmorphin y-Rezeptor Morphin Normorphin Codein Dopamin Schmerz Heroin - Intoxikationen Ursachen: Der Intoxikation • zu reine Substanz Toleranzverlust oft nach Entzug Beimengungen Nierenerkrankungen Mischinjektionen Begleitinfekte Heroin - Intoxikationen sofortiger Herzstillstand Embolien Lungenödem (Histamin) tiefes Koma Zyanose, Atemstillstand (Spritzenschock) unregelmäßige, flache Atmung Muskelerschlaffung, Reflexverlust, Miosis Untertemperatur Gesichtsrötung Wärmegefühl Symptome Cortison Intubationen Infusionen mehrfach Dosen 0,4-2 mg iv, im, sc O2 Gabe von Narcanti Heroinnotfall Maßnahmen Morphium Erwünschte Wirkungen Analgesie, Antitussion, Anxiolyse, Sedierung (Substanzen dieser Klasse gelten als Opiatagonisten) Analgesie • Morphium: 10 Opium 10 • mit Narcein multipliziert sich diese Wirkung um Faktor 4-6 Wirkung von Morphinen Euphorie • Dosisabhängig • Unbeschwertheit, grundlos beglückt • oft überwiegt die Dysphorie • bei intakter Wahrnehmung Emotionen • Selbstvertrauen nimmt zu • Vermehrt empfundener Gedankenstrom • sexuelle Phantasien und Visionen • Wachheit, ungestörte Wahrnehmung • reduzierte Geistestätigkeit Heroin 5-10x stärker als Morphium •Eine Intoxikation ist somit von Morphium nicht zu unterscheiden •Verzögerte enterale Resorption, daher zumeist iv., nasale oder inhalative Applikation Zielwirkung HeroinWirkung •Flush (Kick, Hit) •einschlagende Euphorie •danach rascher Serumspie-gelabfall •Euphorie = subjektiv „Normal“ •allgemeines Wohlbefinden, Egalität: „high“ oder „down“ •Ausgleich (leistungsfähig, ausgeglichen, wird immer kürzer) Pupillen sind eng •Cave Kombination mit Atropin •Voralterung •Marasmus •Appetitlosigkeit Heroin Unerwünscht • • • • • • Dysphorie Übelkeit Erbrechen, Atemdepression Toleranz Abhängigkeit Nasenschleinhäute (bei sniefen) HeroinWirkung • • • • Atemwege (bei Rauchen) Atem- und Hustenzentrum Bronchitis Lungenentzündungen Herzinsuffizienz • Herzklappenstörungen • Zerebrale Hypoxien • Leberschäden Heroin Fetale Abhängigkeit • Hyperaktivität • Hypertonus • Atemnot Entzugssyndrom • Beginn meist nach 12-48 h. nach Geburt Fetotoxisch Indirekt • • • • • Missbildungen HIV - Infektionen Hepatitis Aborte Sex. übertragbare Erkrankungen Entzug Zusammenfassung zentrale Erregung anhaltende Schlaflosigkeit • dauert auch nach dem Entzug fort Zusammenfassung (Turkey, Affe) depressive und Angstzustände vegetative Entzugserscheinungen • Zittern • Schwindel Entzug Zusammenfassung tagelangem quälenden Husten Erbrechen, Durchfall Zusammenfassung (Turkey, Affe) Naselaufen, Nierenschmerzen Erhöhte Körpertemperatur, Atemfrequenz, Puls Langzeitfolgen Psychisch Neurologisch Somatisch • Schlafstörungen • Dysphorie • Entkernung der Persönlichkeit • Tremor • Koordinationsstörungen • Hirnblutungen, - ödem • • • • Impotenz Zahnverfall Crush (Muskelzerfall) HIV, Hepatitis Entzug Heroin- Entzug Risiken Flüssigkeitsmangel Entkräftung Gefahren Infusion Gluccose Komissbrauch Benzodiazepine Amphetamine Barbiturate eigene Entzugsbehandlung Probleme beim Entzug Begleiterkrankungen • HIV, Hepatitis • fraktionierter Entzug Abszesse • chirurgische Behandlung Persönlichkeit • psychotherapeutische Begleitung • peer group Obsolete Formen des Entzugs Narkose - Entzug • Eine Variante, die auf Loimer (Oberkollabrunn) zurückgeht. • Patient erhält unter Narkose einen Opiatantagonisten • M. Haar (Tretter) Beschleunigter Entzug • Anbehandlung und Abpufferung der adrenergen Überstimmulation • Gabe eines Opiatantagonisten „Kalter Entzug“ Abrupter Entzug kann mit zerebralen Krampfanfällen einhergehen Grad 1: • • • • cold turkey Beginn nach 8 h nach letzter Einnahme. Schwitzen und Schlafstörung Prophylaxe: Amitriptylin/ Doxepin, Clonidin Süßer Tee + Mg., Ca, Elektrolyte Grad 2: • 12 h nach letzter Einnahme. • Tremor, Mydriasis, Glieder, Muskelschmerzen, Appetitlosigkeit • Balneotherapie Grad 3: • Beginn nach 18-24 h nach letzter Einnahme. • Anstieg von Puls, Blutdruck, Temperatur, Übelkeit • Ggf. Diazepam kombinieren Grad 4: Nach 10 Tagen ist der Entzug körperlich vorbei • Beginn nach 24-26 h nach letzter Einnahme. • Schock, Hyperglycämie, Muskelkrämpfe, Erbrechen, Leukozytose • Diazepam, Monitoring, Infusionen Fraktionierter Entzug Methadon L- Polamidon Buprenorphin Substanzen Substitute Substanz Diamor phin Polamidon Methadon Buprenorphin Charakter Agonist Agonist Agonist Patieller Agonist t/2 Kein Einsatz 20-26 h 20-26 h 2-6 Stunden Rezeptorbindung wesentlich länger täglich täglich Bis zu dreitägig Dosierintervall Substanz Potenz Heroin (Diacetylmorphin) 2,5 Ja (nur mit Ausnahmen verkehrs- oder verschreibungsfähig.) Buprenorphin 30-40 Partialagonist am μ-Opioidrezeptor. Levomethadon 4 Kumulation und starke Halbwertszeiterhöhung bei täglicher Verabreichung. rac- Methadon 2 Kumulation und starke Halbwertszeiterhöhung bei täglicher Verabreichung. Buprenorphin 2mg unter der Zunge zergehen lassen 24 h. nach letzten Heroinkonsum Leichte Entzugserscheinungen Bei Entzugserscheinungen (zusätzlich 2 mg) 3 Std. Beobachtung Umrechunung Polamidon Buprenorphin Polamidon Buprenorphin 2,5mg 5,0mg 2,0 mg 2,0 mg 22,5 mg* 25,0 mg* 8,0 mg 8,0 mg 7,5 mg 10,0 mg 12,5 mg 2,0 mg 2,0 mg 4,0 mg 27,5 mg* 30,0 mg* 32,5 mg* 10,0 mg 10,0 mg 10,0 mg 15,0 mg 17,5 mg 20,0 mg* 5,0 mg 6,0 mg 7,0 mg 35,0 mg* 37,5 mg* 40,0 mg* 12,0 mg 12,0 mg 14,0 mg *Dosislimitierung ambulant <30 mg Methadon Motivationsarbeit Therapeut als Guide weiß immer um das Ziel Verliert es nie aus dem Auge Therapeut sucht die Begleitung Und versucht zu konservieren Ohne zu verhindern Vorahnung Alternativen aufzeigen Der Patient entscheidet Der Therapeut ist Berater Immer kritischer Hinterfrager Voller Geduld Ich habe es noch(!) Im Griff Ich sniefe nur! So werde ich nie werden usw Folgen? Beschaffung Der Therapeut ist Komplize der Gesundheit Buprenorphin Dosis Depletion von Buprenorphin 10 mg Polamidonäquivakent 1 mg Buprenorphin 2-3 Tage 2-3 Tage 2-3 Tage 21-35 Tage Buprenorphin Buprenorphin – Partieller Antagonist • Dosislimitierung • <30 mg Methadon – Antidepressiv – Geringerer Beigebrauch (?) Buprenorphin 21 -Cyclopropylmethyl- 7-a- [ (S)-1 hydroxy- 1,2,2-trimethylpropyl] - 6,14endoethano- 6,7,8,14tetrahydrooripavine Buprenorphin Abgeschwächte bis fehlende Euphorieeffekte Abgeschwächte sedierende Effekte • Patient ist psychotherapeutischen Massnahmen zugänglicher • Anforderungen des Alltags sind leichter zu bewältigen Buprenorphin Wirkmechanismus partieller Agonist am • μ-Opioid-Rezeptor Antagonist am • κ-Opioid-Rezeptor (Nutt DJ. Receptor pharmacology of Buprenorphin. Research and clinical Forums 1996;19:9-15 Opioide Rezeptor-Effekte µRezeptor ΚRezeptor • Euphorie, • Analgesie • Atemdepression • Sedierung, • Dysphorie • (Atemdepression) Rezeptoreigenschaften von SUBUTEX Partieller Agonist am µRezeptor (Bindung und abgeschwächte Signalauslösung) Buprenorphin µ-Opioidrezeptor Analgesie Atemdepression Euphorie Antagonist am k-Rezeptor (Bindung, jedoch keine Signalauslösung) Buprenorphin K-Opioidrezeptor Analgesie Atemdepression Dysphorie Buprenorphin 3x wöchentliche Gabe praktikabel Hohe Affinität zum µ-Rezeptor mit langer Wirkdauer Pharmakologie Reduktion des Beigebrauchs Blockade der Effekte („Kick") nachträglich gegebener Opiate wie z.B. Heroin (Amass et al. Psychopharmacology 1998;136:217-225; Bickel et al. J Pharmacol Exp Ther 1988;247:47-53) Buprenorphin Pharmakologie Aufgrund hoher Rezeptoraffinität und langsamer Rezeptorkinetik: Vergleichsweise: • geringes Abhängigkeitspotential, • verminderte Toleranzentwicklung • lediglich milde bis mäßige Entzugssymptomatik (Negus and Woods. In: Buprenorphine: combatting drug abuse with a unique opioid, Eds. Cowan A, Lewis JW, New York: Wiley-Liss 1995; pp.71-101 Buprenorphin Pharmakologie Als Antagonist am KRezeptor antidepressive Effekte Emrich etal. Ann NY Acad Sei 1982;398:108-112; Bodkin et al. J Clinical Psychpharmacology 1994; 15:49-57 Buprenorphin Pharmakologie 30 Hamilton - Score 20 10 0 A1 B1 B2 B3 A2 Emrich et al. Ann NY Acad Sei 1982;398:108-12) Buprenorphin Pharmakologie Gegenüber reinen Agonisten wie Heroin und Methadon • geringer ausgeprägte intrinsische Aktivität („Ceiling-Effekt") am -Rezeptor • bei ausreichender klinischer Wirksamkeit verminderte Ausprägung unerwünschter Wirkungen in hohen Dosisbereichen bis 32 mg (z.B. Atemdepression) Buprenorphin Pharmakologie Schematische Dosis-Wirkungs-Kurve verschiedener Opiate Buprenorphin Pharmakologie Im Vergleich zu reinen Agonisten, Glockenförmiger Verlauf der Atemdepression bei ansteigender Dosierung* nach Doxey JC et al., 1982 Buprenorphin Pharmakologie Nach abruptem Absetzen treten vergleichsweise milde bis mäßig ausgeprägte Entzugserscheinungen erst nach ca. 48 - 72 Stunden auf Kuhlman et al. Addiction 1998;93:549-59) Buprenorphin ng/ml 15 Buprenorphin 2 mg 4 mg 12 9 8 mg 16 mg 32 mg 6 3 0 0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 72 84 96 Plasmakonzentrationsverlauf nach verschiedenen Dosierungen (2-32 mg) Walsh et al. Clin Pharmacol Ther 1994;55:569-80 Buprenorphin Buprenorphin Norbuprenorphin Entzugssymptomatik 2,0 5,0 40 1,5 30 1,0 20 0,5 10 0,0 0 10 20 30 40 50 Tage Beziehung zwischen Plasmakonzentrationen und Auftreten von Entzugssymptomen (Kuhlman et al. Addiction 1998;93:549-59) 60 0 Entzugs-Score Plasmakonzentration ng/ml Pharmakologie Buprenorphin Metabolismus Metabolisierung vorwiegend in der Leber N-Dealkyl-Buprenorphin (Nor-Buprenorphin) durch das Cytochrom P 450 System (CYP 3A4) Ausscheidung von Buprenorphin oder NorBuprenorphin hauptsächlich in konjugierter Form zu ca. 70 % biliäre Elimination mit enterohepatischem Kreislauf und zu etwa 20 - 30 % renal Buprenorphin Metabolismus N-Dealkyl-Buprenorphin ist lediglich schwach wirksam und • ist nicht ZNS-gängig (nur unkonjugiertes Buprenorphin überwindet die Blut-Hirn-Schranke) Buprenorphin Toxikologie nicht embryotoxisch nicht teratogen ohne wesentliche Effekte auf Wehentätigkeit nicht mutagen kein Einfluss auf Spermiogenese Buprenorphin Pharmakokinetik eine Sublingualtablette löst sich innerhalb von max. 5-10 Minuten vollständig auf Trick: Patienten vor der Einnahme trinken oder an eine saure Zitrone denken lassen Buprenorphin Pharmakokinetik sublinguale Bioverfügbarkeit = 31 - 52 % Hohe Sicherheit vor akzidenteller Vergiftung aufgrund ausgeprägtem First-pass Effekt maximale Plasmaspiegel nach ca. 60 - 90 Min. Große therapeutische Breite (Wirksame Plasmaspiegel zwischen 0,7 und 12 ng/n Plasmaproteinbindung = 96 %, in erster Linie an a- und ß-Gobuline (nicht Albumin) ausgeprägte Lipophilie mit schneller Überwindung der Blut-Hirn-Schranke und Penetration in andere Gewebe (z.B. Fettgewebe) mit Rückumverteilung BUPRENORPHIN pharmakokin. Kenndaten Zusammenfassung Eliminationshalbwertszeit • 3-5 Stunden terminale Halbwertszeit • > 20 Stunden • Kinetik-Typ hybrid (zusammengesetzt) Wirkdauer (klinisch) • 24 - 72 Stunden Rezeptoraffinität hoch BUPRENORPHIN pharmakokin. Kenndaten Lipophilie • ausgeprägt mit hohen Gewebekonzentrationen Plasmaproteinbindung • ca. 96 % (Alpha- und Beta Globuline) klinische Wirkdauer • 24 - 72 Stunden • (die lange klinische Wirkdauer ist als Resultat der langen terminalen Halbwertszeit mit ausreichenden Plasmaspiegeln > 0,7 ng/ml in Verbindung mit der hohen Rezeptor-Affinität zu sehen) BUPRENORPHIN pharmakokin. Kenndaten Halbwertszeit (initial) • 3-5 Stunden (schnelle Umverteilung in ipophile Gewebe) terminale Halbwertszeit • > 20 Stunden • (Rückumverteilung aus den ipophilen Kompartimenten) (gleichzeitig hohe Affinität zum Rezeptor und langsame Dissoziation) Buprenorphin Detoxifikation Ziel: • Vergleich der Wirksamkeit von Buprenorphin SL und Methadon über 6 Monate Randomisiertes, doppelblindes, kontrolliertes, double dummy Design • 8 mg Buprenorphin vs 60 mg Methadon ohne Option zur Dosisänderung. • n = 72, Einschluss: DSM-IV, seit mind. 2 Jahren Heroin abhängig Ergebniss: • Buprenorphin SL ist Methadon im Hinblick auf Abbrecherquote und Reduktion/Einstellung des Heroingebrauchs gleichwertig Pani et al. Drug and Alcohol Dependence 2000; 60: 39-50 Buprenorphin Detoxifikation Ziel: • Verlaufskontrolle buprenorphinsubstituierter opiatabhängiger Patienten 300 Patienten an 71 Zentren Dosierung: 8mg Buprenorphin • Duchschnittliche Abhängigkeit bei Therapiebeginn 10,4 Jahre Ergebnisse: • Nach Erstversorgung stellten nahezu 70% der Patienten den Konsum von Heroin ein. • Reduktion von Benzodiazepinderivaten von 51,3% auf 22% • signifikante Verbesserung sozialer Parameter DeDucIa et al. Ann.Med. Interne 2000; Suppl A: A27-A32 BUPRENORPHIN Initial kurze Halbwertszeit von 3 - 5 Stunden durch rasche Umverteilung besonders in das Fettgewebe Hohe Rezeptoraffinität im Gehirn Hohe Rezeptoraffinität und spezielle Kinetik lange terminale Halbwertszeit (> 20 Stunden) durch Rückumverteilung aus den Geweben (besonders dem C Fettgewebe) Buprenorphin Buprenorphin 2-4 mg sublingual Zusätzlich 2 mg Entzug Entzug 16-32 mg nicht überschreiten Dosisstabilität Dosisstabilität Leitlinie zur Behandlung mit Buprenorphin Suchtpatient Methadon Heroin oder Methadon Dosis 30 mg/d Ja Einstellung auf Buprenorphin Heroin täglich Graduelle Dosisreduktion auf 30 mg/d Dosistitration bis zur Stabilisierung Nein Erhaltungstherapie Erfolgreich? Erhaltungstherapie mit Methadon Ja Erhaltungstherapie mit Buprenorphin täglich oder jeden 23. Tag Nein Erhaltungstherapie oder Entzug Entzug Schrittweise Reduktion von Dosis und Einnahmefrequenz bis zum vollständigen Entzug Ja erfolgreich Abstinenztherapie mit oder ohne Naltrexon nach vollständigem körperlichen Entzug Buprenorphin Dosierung – 24 h. nach letzten Methadongebrauch • Leichte Entzugserscheinungen • 2mg unter der Zunge zergehen lassen • Bei Entzugserscheinungen (zusätzlich 2 mg) • 3 Std. Beobachtung Buprenorphin Alkohol, Benzodiazepine, Anxiolytika, Barbiturate, Neuroleptika, Clonidin Opiate (Codein) MAO- Hemmer Antidepressiva (TCA) H1 – Antagonisten Antiarrhytmika Kl. I,III } } } Verstärkung der Dämpfung des ZNS Verstärkung der Opioergen Wirkung Wechselwirkungen im Hinblick auf die Erregungsausbrei-tung und rückbildung (QT- Elongation) Buprenorphin Umrechnung Polamidon Buprenorphin Polamidon Buprenorphin 2,5mg 5,0mg 2,0 mg 2,0 mg 22,5 mg 25,0 mg 8,0 mg 8,0 mg 7,5 mg 10,0 mg 12,5 mg 2,0 mg 2,0 mg 4,0 mg 27,5 mg 30,0 mg 32,5 mg 10,0 mg 10,0 mg 10,0 mg 15,0 mg 17,5 mg 20,0 mg 5,0 mg 6,0 mg 7,0 mg 35,0 mg 37,5 mg 40,0 mg 12,0 mg 12,0 mg 14,0 mg Vergleich der Entzugssymptomatik (Gesamt-Scores) bei einem Entzug mit Buprenorphin oder Clonidin (Cheskin et al. Drug Alcohol Depend 1994; 36: 115-121) Buprenorphin Detoxifikation Subjektive Beurteilung der Entzugssymptomatik durch die Patienten (mittlerer Gesamt-Score ± SEM) (Amass et al. J Addict Dis 1994; 13: 33-45) Buprenorphin Nebenwirkungen Obstipation, Bauchschmerz, Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen Tränen-Nasenfluss, Schwitzen, Frösteln Somnolenz Nervosität Angstgefühl Rückschmerz Verlängerung des QT – Intervalls Entzugserscheinungen (>10%) Buprenorphin Nebenwirkungen –Atemdepression –Ohnmacht –Blutdruckabfall –Lebernekrose –Halluzination Heroin, Methadon Heroinabhängig Methadon > 30 mg Buprenorphin tgl täglich Degradieru ng bis > 30 mg Intervalle nein Dosistitrierung Erfolg Buprenorphin Ja Erhaltung Tgl, 2,3 Tg Erhaltung Entzug? Schrittweise Reduktion Erhaltung Nein Abstinenz, mit/ ohne Naltrexon Erfolg Ja Naltrexon Kompetetiver Opiatantagonist – Blockiert Opiate, Antitussiva und Antidiarrhoika – Bedarf erfahrene Anwender – Teil einer Psychotherpie Naltrexon Dosis – Tagesdosis 50 mg, bzw. alle zwei Tage 100 mg, bzw. am dritten Tag 150 mg. Langzeitmedikation – Leberfunktionsparameter – Bedarf Opiatfreiheit – Rückfallverhinderer Naltrexon Auswahl des Patienten Ja Bei Leberinsuffizienz: Leberwertkontrollen vor und während der Therapie (s. Fachinformation) ENTGIFTUNG Urintest Entzugserscheinungen Nein Naloxon 25mg Keine Nebenw. Naloxon 25mg Nemexinbehand -lung 50 mg/tgl, z.B. Mo, Mi 100 mg, Fr. 150 NaloxonNein OpiatBelastungsfreiheit test RR, Herz, Ja Nebenw. Kreislauffunktion messen Weitere Entgiftung Opiatfreiheit 7-12 Tage Mögliches Szenario Dosis berufstätig Buprenorphin 30 mg Polamäquivakent 0 mg Polamidonäquivalent Nemexin
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