APOSAN Versandapotheke
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D-51152 Köln
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VERSANDAPOTHEKE
Vorab per E-Mail/Fax
0221 160 21 611
Anforderung patientenbezogener Arzneimitteltherapie
PLZ
Ort
Telefon:..............................................................................
Gewünschter Liefertermin:..............................................
(Regelliefertermin 1 Tag vor OP)
RP. APPLIKATIONSARZNEIMITTEL ZUR ANWENDUNG DURCH DEN ARZT
1,25mg ausgeeinzeltes Bevacizumab/0,05ml
Fertig­spritze mit 30G/13mm Kanüle
Ozurdex®, N1, PZN: 6839790
1,25mg ausgeeinzeltes Bevacizumab/0,05ml
Fertig­spritze mit 33G/13mm Kanüle
Lucentis®, N1, PZN: 67760
2mg ausgeeinzeltes Aflibercept/0,05ml
Fertig­spritze 30G/13mm Kanüle
Lucentis® Fertigspritze, N1, PZN: 10108939
0,5mg ausgeeinzeltes Ranibizumab/0,05ml
Fertig­spritze 30G/13mm Kanüle
Eylea®, N1, PZN: 9299319
.................................................................
(abweichende Dosierung)
PATIENTENNACHNAME/-VORNAME*
GEBURTSDATUM
ANZAHL
OP-TERMIN
RECHNUNGSSTELLUNG/ABRECHNUNG
1
Praxis
Krankenkasse
Patient
2
Praxis
Krankenkasse
Patient
3
Praxis
Krankenkasse
Patient
4
Praxis
Krankenkasse
Patient
5
Praxis
Krankenkasse
Patient
6
Praxis
Krankenkasse
Patient
7
Praxis
Krankenkasse
Patient
8
Praxis
Krankenkasse
Patient
9
Praxis
Krankenkasse
Patient
10
Praxis
Krankenkasse
Patient
* Der Patient hat die anfordernde Praxis/Klinik unter Verzicht auf sein Auswahlrecht beauftragt, die Arzneimittel für ihn zu beschaffen oder er hat von
seinem Auswahlrecht Gebrauch gemacht und die APOSAN Versandapotheke beauftragt, die benötigten Arzneimittel für die IVOM Therapie direkt an die
anfordernde Praxis/Klinik zu liefern.
(Ort/Datum)
(Stempel/Unterschrift des verordnenden Arztes)
Die APOSAN Versandapotheke ist ein Geschäftsbereich der Eigelstein Apotheke Dr. Clemens Künzer e.K., Eigelstein 100 • 50668 Köln
PHARMA
Anschrift
HOMECARE
verordnender Arzt
Ansprechpartner:..............................................................
MK-30-VA // Anforderung patientenbezogener Arzneimitteltherapie // Version 2 - 15012016
Anfordernde Praxis/Klinik:
Praxisname

Arbeitshilfe "Patienten aus dem Ausland" der AOK NORDWEST

Name, Anschrift Telefonnummer und

Merkblatt Stress-Echokardiographie

Hiermit stimme ich zu, dass mich die Zahnarztpraxis Dr. med. dent

Mitarbeiter (m/w) im Kundenservice - Das GKV

Mitarbeiter (m/w) im Team Ärztliche Leistungen - Das GKV

Patient Journey

Sehr geehrter Patient, vielen Dank, dass Sie zur Behandlung in

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