Aggression und Trauma Beitrag anlässlich der Tagung „High Noon?“- Gewalt und Deeskalation in Gesundheitseinrichtungen, 18.6.2015 Mag. Eva Münker-Kramer Klinische/Gesundheitspsychologin, Wirtschaftspsychologin, Notfallpsychologin, Psychotherapeutin (VT, EMDR, Traumatherapie) EMDR Institut Austria, www.emdr-institut.at Überblick Vortrag Vorbemerkungen / Definitionen / Zusammehänge Forschung zu Aggression durch Trauma und Trauma durch Aggression Fallbeispiele im Gesundheitswesen / allgemein Schlussfolgerungen Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie …grundsätzlich gilt… Aggression – Gewalt – Aggression – Gewalt – Aggression…? (Ei – Henne – Ei – Henne – Ei…?) einerseits fataler Zyklus/Spirale (vgl. ACE, Kessler…), aber auch Eingreif-/Veränderungsmöglichkeit an jeder Stelle: - Deeskalation und oder - Information, peer support - Akutintervention/Notfallpsychologie und oder - Psychoedukation und oder - Stabilisierung und oder - (Trauma)therapie und oder - … Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Zusammenhänge Psychotraumatologie „Typ I“ Traumatisierung • Notfallpsychologie Mag. Eva Münker-Kramer „Typ“ II Traumatisierung • spezielle Psychotherapie traumatisierter Menschen Psychotraumatologie Bezug zw. Definition (Fischer/Riedesser) und den „5 elements“ (Hobfoll et al.) Definition Ein potentiell traumatisierendes Ereignis (*) ist ein vitales Diskrepanzerlebnis (1,2) zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe (1,3,5) einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses bewirkt (3,4,5).“ (nach Fischer, Riedesser, 1998) – ICD 10: „…., das nahezu bei jedem tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (1,2,3,5) …“ Interventionsgrundprinzipien 1 2 3 4 5 sense of safety calming sense of self and community efficacy connectedness hope (nach Hobfoll, S. et. al, 2007) Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Typisierungen von Psychotrauma nach Terr „wo steckt Aggression drinnen“ (1989, J.of Traumatic Stress, vgl. auch Definitionen, Rothschild, B.) Typ I – Psychotrauma: Folgen eines unerwarteten Einzelereignisses wie z.B. Gewalterlebnis, Überfall, Unfall, Naturkatastrophen, auch Zeugenschaft dessen Typ II – Psychotrauma: Folgen mehrmaliger, sich wiederholender oder auch andauernder – kumulativer Traumata, z.B. andauernde sexuelle/ psychische/physische Gewalt, länger dauernde Entführung, Folter, Mobbing,… auch Zeugenschaft dessen Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Prävalenz versch. potentiell traumatisierender Situationen und PTBS 50 40 Prävalenz Trauma Prävalenz PTBS 30 20 10 0 Zeuge Unfall Bedrohung Angriff Belästígung Kampf Missbrauch Vergewaltigung Kessler et al. 1999. aus Hofmann, 2006 Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Überblick Psychotrauma-Folgestörungen (Grundschema von Besser, L.) Typ I Monotrauma Typ II Multitrauma sequentielles Tr. DESNOS= komplexe PTBS (Hyperarousal, Vermeidung, Intrusionen) akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörungen Entwicklungstr. posttraumatische Angst, Depression, Belastungsstörung somatoforme Störungen, Sucht, dissoziative Strg... dissoziative, komplexe Traumafolgestörungen als Komorbiditäten Psychoedukation … „hilft schon viel“ Traumakonfrontation… „ist relativ bald möglich“ Stabilisierung, Ressourcenmobilisation/-aufbau Stressregulationstechniken, Distanzierungstechniken Zunahme an Symptomatik, Zunahme an Stabilisierungsnotwendigkeit Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie t Monotrauma Multitrauma sequentielles Tr. Psychoedukation Traumakonfrontation Entwicklungstr. Stabilisierung, Ressourcenaufbau DESNOS= F43.0, F43.2... F43.1 F62.0 Akutscreening (vgl. SEA3, TSQ) Risikofaktorenabschätzung komplexe PTBS F43.1 und Komorbiditäten (F41..., F42..., F44..., F45...) IES+ z.B. PTSS10 Diagnostik von Komorbiditäten IK-PTBS, Dissoziationsscreening (FDS, DES) DIS, (F 44.81) BPS Verfahren zur DissozationsDiagnostik, z.B. SKID-D t Zeit, Zunahme an Symptomatik, Zunahme an Stab.-Notwendigkeit Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Trauma – Gewalt – Trauma… im häuslichen Umfeld / durch Krieg ACE (Adversive Childhood Events) Studie Felitti, VJ., Anda, RF, Nordenberg, D. et al. 1998, 14, S. 245-256 American Journal of Preventive Medicine Longitudinalstudie durchgeführt ab Anfang der 1980 er von: Kaiser Permanente`s Department of Preventive Medicine (KP=größtes private np Kranken“versicherung“ in den USA, z.B. 500.000 Mitglieder alleine in San Diego) Anlass: irritierende drop outs adipöser Patientinnen aus Gewichtsreduktionsprogrammen, sobald Erfolg sich einstellte n=17.337 „middle class adults“, Durchschnittsalter 57 J,, 80% Weiße, 10% Schwarze, 10% AsiatInnen, 74% Collegebesuch, 44% mit Collegeabschluss, 51,5% Frauen, 49,5% Männer Fragebogen zum Zusammenhang zw Gesundheitszustand, Arztbesuchen, Medikamentengebrauch etc und speziellen Kindheitsbelastungen (ACE) (50 Jahre später!) Mag. Eva Münker-Kramer Mag. Eva MünkerKramer Psychotraumatologie Adversive Childhood events (bis 18) (www.acestudy.org, auch Fragebogen) 1. wiederholte oder schwere emotionale Gewalt 2. wiederholte oder schwere physische Gewalt 3. Wiederholte oder schwere sexuelle Gewalt 4. emotionale Vernachlässigung 5. körperliche Vernachlässigung 6. 7. mindestens ein Elternteil alkohol-/drogenabhängig Scheidung / Trennung der Eltern 8. Gewalt an der primären Bezugsperson 9. Depression oder andere schwere psychische Krankheit eines Mitgliedes des Haushaltes 10. Gefängnisaufenthalt eines Mitgliedes des Haushaltes Score; Vorhandensein irgendeiner Kategorie wird als 1 Punkt gezählt, mehrere Vorkommnisse in einer Kategorie nicht extra gezählt (daher „Untertreibung“) Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Beispiel-Kategorien „im Hier und Jetzt“ (im Fragebogen erfasst bzw. aus den Daten erhebbar) Depression Suizidversuche Herzerkrankungen Alkoholismus Lebererkrankungen Substanzmissbrauch Schlaganfälle häusliche Gewalt Krebs Rauchen Diabetes körperliche Inaktivität Frakturen sexuell übertragbare Krankheiten Promiskuität Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Selbstmordversuche Mag. Eva Münker-Kramer Mag. Eva Münker-Kramer www.emdr-institut.at Psychotraumatologie ACE (Trauma) und Aggression Violence Vict. 2013;28(3):513-30. Adverse childhood experiences, posttraumatic stress disorder symptoms, and emotional intelligence in partner aggression. Swopes RM1, Simonet DV, Jaffe AE, Tett RP, Davis JL. Author information 1University of Tulsa, Oklahoma 74104, USA. Abstract Intimate partner violence (IPV) has been linked to childhood abuse, posttraumatic stress disorder (PTSD), and low emotional intelligence (EI). Relationships among adverse childhood experiences (ACE), PTSD symptoms, and partner aggression (i.e., generalized tendency to aggress toward one's partner) were assessed in 108 male IPV offenders. It was hypothesized that ACE is positively correlated with partner aggression, PTSD mediates the ACE-aggression relationship, and the ACEPTSD-aggression mediation varies by selected EI facets. Results indicate that ACE has an indirect effect on partner aggression via PTSD and PTSD mediates the ACE-aggression link when emotional self-regulation is low and when intuition (vs. reason) is high. Trauma-exposed IPV offenders may benefit from comprehensive treatments focusing on PTSD symptoms, emotional control, and reasoning skills to reduce aggression Andere Studie: Tierexperiment (Childhood Trauma directly linked to Adult Aggression (Januar 2013 in Journal of –Translational Psychiatry publiziert)): Zusammenhang zwischen der Fähigkeit des orbitofrontalen Cortex, der bei gesunden Individuen aktiviert wird, um Aggression zu unterbinden (u.a. durch Hemmung der MAOA Genexpression) , dies scheint im Tierversuch durch „ACEs“ in wesentlichen Hirnwachstumsphasen gestört Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Lebenslange Auswirkungen der ACE Tod früher (er) Tod Felitti, VJ, The origin of addiction, J.of Psychiatric research, 2003, 52, _S. 556 Krankheit, Behinderung Verhalten, das Gesundheitsrisiko erhöht soziale, emotionale und kognivitive Beeinträchtigungen Anm.: … bis hin zu Epigenetik Forschungs bereich „MAOA“ Adversive Childhood Experiences Geburt Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Schlussfolgerungen • ACE überraschend verbreitet (auch „middle class)“, aber versteckt und unerkannt • ACE haben auch nach 50 Jahren noch deutlichen Effekt – von psychosozialer Erfahrung zu organischen Krankheiten, sozialen und psychischen Problemen (siehe ACE pyramid) transformiert („chemical imbalances“) • ACE sind der bestimmende Faktor des „gesundheitlichen und sozialen Wohlbefindens der Nation“…, größte gesundheits-/gesellschaftspolitische Herausforderung (siehe auch Filmausschnitt V. Felitti) Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie …. durch Krieg Aktuelle Studie (Weierstall R., Huth S., Knecht J., Nandi C., Elbert T. (2012): - zivile Opfer von Krieg: signifikant erhöhtes Risiko für PTBS, Angststörungen, Depression – je mehr potentiell traumatisierende Ereignisse, desto höher (siehe ACE) - Soldaten selbst: (Anm.:erst „Kriegsneurose“ (Myers 1915), „Physioneurose (Kardiner 1942), dann PTBS (Herman 1981) – offizielle Anerkennung – dies kann auf „Personal“ jeder Art übertragen werden (Rettungsorganisationen, Polizei, Feuerwehr, Gesundheitseinrichtungen….)): je mehr „Dosis“, desto mehr PTBS Symptome, Leiden als Soldaten beeinflusst aktuellen Gesundheitszustand, „appetitive“ Aggression erwies sich als möglicher Resilienzfaktor Weiterer Forschungsbereich Viktimisierung, Reviktimisierung als geschlechtsspezifische Folge von Trauma und Gewalt (z.B. Knaevlsrud, FU Berlin) Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Aggression und Trauma in Gesundheitseinrichtungen … an PatientInnen / durch PatientInnen Somatischer Bereich: z.B. zwingen zum Essen, „Affaire Lainz 1989 / Trigger: „Jagdflieger“, oder z.B. Durchgangssyndrome, Folgen von Alkoholabusus (Chirurgie, Notfallaufnahme...)….. Psychiatrie/Neurologie: Messerangriff im Wahn, Aggression durch Trigger ausgelöst, hirnorganischer Abbau…, Beforschung von „Aggression“ (z.B. Charcot – 1893) Anderes Beispiel: „Zugbegleiter“ (Trauma – Aggression – Trauma….) Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Vorstoß Bessel van der Kolk, 2007 (Psychiatric News, Feb. 2007) „Developmental Trauma Disorder“ • Entwicklungstraumata inkl. Vernachlässigung und sexuelle Gewalt sind die größte gesundheitspolitische Herausforderung in den USA: • jedes Jahr 3 Mio. gemeldete Fälle, 1 Mio davon „gesichert“ • 80 % der Täter in der Familie • Menschen mit Entwicklungstraumata machen fast die gesamte kriminelle Population der USA aus (Teplin et. Al, 2002, (Arch. Gen. Psychiatry, 2002, 59, 1133-1143), • Korrelation mit Gewaltverbrechen (Minenfeld: transgenerationelle Potenzierung), dazu auch • 75% der Täter im Bereich von sexueller Gewalt waren selbst Opfer (Romana, de Luca, J. Fam. Violence, 97, 12, 85-98) = alarmierender und erschreckender Gewaltzyklus Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Umgang mit institutioneller Aggression • 20. Jahrhundert in Europa auf seiner „gewaltvollen“ Seite ist geprägt durch Machtmissbrauch, * Gewalt an Schwächeren und Ausnutzung von Machtverhältnissen fatales Beispiel: • Die Verordnung des Aufsetzens der Brille durch staatliche Organe und Aufsichtsbehörden ist selten, neu und unglaublich wichtig und genau das Gegenteil war Norm über viele Jahrzehnte (vgl. z.B. J. Herman, 2003 über A. Kardiner, 1947) • Es ist Zeichen einer gemeinsamen Verantwortung in einer zivilisierten Gesellschaft und Instrumente wie z.B. Gefährdungsbögen könnten wegweisend und beispielhaft sein („Spitze des Eisberges“…) • alle Instrumente zum Aufzeigen von Aggression in Gesundheitseinrichtungen und zur Deeskalation bzw. Nachsorge sind mehr als sinnvoll Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Psychotraumatologie Versorgungsgskette nach Einzelereignissen Symptome, Indikationen und Betreuungsschwerpunkte “Wiedereintritt in den Alltag ohne das Verlorene” Notfall = potentiell traumatisierendes Ereignis F 43.0 ABR Mögliche Symptome aus den Bereichen Körper, Psyche, Geist, Verhalten t - 4 Wochen ~ 0 – 36 Std PEH, PSNH, v. U. Fachkräfte 1/3 der Betroffenen: Spontanerholung aufgrund eines günstigen Risikofaktoren – Ressourcenverhältnisses 1/3 der Betroffenen braucht Hilfe, z. B. Differentialdiagnostik durch Fachkräfte: (Notfall) PsychologInnen, MedizinerInnen, SozialarbeiterInnen, TheologInnen oder noch 1-2 Termine durch PSNH Betroffene eines Notfalls mit entsprechend möglichen Reaktionen wenn Verminderung der Symptome (Menge, Intensität, Frequenz), PatientInnen mit Heilbehandlungsbedarf u.U. dann Spontanerholung • • – – – – – Mag. Eva © Mag. Eva Münker-Kramer F 43.1 PTSD Anpassungsstörungen zusätzliche Ko-Morbiditäten Sucht Depression Angst dissoziative Störungen somatoforme Störungen Münker-Kramer 1/3 der Betroffenen braucht aufgrund Leitsymptome: Außenereignis + Übererregung + Vermeidung + Intrusionen u. U. F 62.0 (dauernde Pers. Veränderung nach Extrembelastung) einer ungünstigen Risikofaktoren – Ressourcen – Verteilung traumaspezifische Psychotherapie und ist damit PatientIn Psychotraumatologie Aufgabe der Akutintervention auf Basis der Notfallpsychologie • „Screening“, dann ggf. Kooperation mit anderen (natürliches Netz, DSAs, Ärzte vor Ort, Pfarrer, Exekutive...), u.U. Differentialdiagnostik • (Unter-)Stützung („normale Reaktion eines normalen Menschen auf eine unnormale Situation“) • Stabilisierung, Strukturierung („Ordnung ins Chaos“) • Hilfe bei Normalisierung – Grundbedürfnisse • Hilfe bei Neuorientierung / Wiederorientierung („Rituale“, Trauerbegleitung ...) • Vorbereitung auf und Organisation von Nachbetreuung/-behandlung/-therapie Mag. Eva Münker-Kramer Psychotraumatologie Integration – Ziel aller Stufen Fischer, Riedesser (1998) „Personen, die ihre traumatischen Erfahrungen erfolgreich durchgearbeitet haben, sprechen mit adäquatem Affekt von den Erlebnissen und sind in der Lage, einen vollständigen Bericht zu geben.“ … damit wäre auch ein Austritt aus der Spirale möglich… Methoden, Ansätze siehe unten… (weitere) Literatur • Posttraumatische Belastungsstörung: Leitlinie und Quellentext. Flatten, G., Gast, U., Hofmann, A., Liebermann, P., Reddemann., L., Wöller, W., Schattauer, 2004, www.uni.duesseldorf/de - ... awmf/ptsd • Lehrbuch der Psychotraumatologie: Gottfried Fischer, Peter Riedesser. Reinhardt Verlag, München, Basel, 2003 • Handbuch Notfallpsychologie und Traumabewältigung. Grundlagen, Interventionen, Versorgungsstandards.: C. Hausmann, Facultas Verlag, Wien, 2. Auflage 2005 • Die Narben der Gewalt Traumatische Erfahrungen verstehen und überwinden: J. Herman, Junfermann, Paderborn, 2003 • Five Essential Elements of Immediate and Mid Term Intervention Mass Trauma Intervention: Empirical Evidence: Hobfoll, S., et al. Psychiatry, 70/4, 2007, S. 283-315 • Trauma und die Folgen: Trauma und Traumabehandlung, Teil I. Michaela Huber, Junfermann, Paderborn, 2003 • Wege der Traumabehandlung: Trauma und Traumabehandlung, Teil II. Michaela Huber, Junfermann, Paderborn, 2003 • Trauma und frühe Interventionen: Möglichkeiten und Grenzen von Krisenintervention und Notfallpsychologie. Marion Krüsmann und Andreas Müller-Cyran. Pfeiffer bei Klett-Kotta, Stuttgart, 2006 • Psychische Erste Hilfe bei Unfällen: F. Lasogga, B. Gasch, Stumpf & Kossendey, 2002 • PsychoSoziale Notfallhilfe: F. Lasogga, E. Münker-Kramer, Stumpf & Kossendey, 2009 • Notfallpsychologie: F. Lasogga, B. Gasch, Springer, 2008 • F.43.0 (ABR) und F.43.1 (PTBS) – Grundlagen, Diagnostik, Behandlungsansätze: E. Münker-Kramer, in: Beiglböck, Feselmayer, Honemann: Handbuch klinisch-psychologischer Behandlung, Springer-Verlag, Wien, New York, 2006 • Eustress, Distress, Extremstress - traumatischer Stress - und was dann? Folgestörungen und Behandlungsansätze: Eva Münker-Kramer. Psychologie in Österreich, 1/2009, S. 54-62 • NICE-Report: National Institute of Clinical Excellence. www.nice.org.uk
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