Parenterale Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie aus pädiatrischer Sicht Siegfried Waldegger Kindernephrologie Innsbruck Department für Kinder- und Jugendheilkunde Hintergrund • Die parenterale Volumensubstitution gehört zu den häufigsten Therapiemaßnahmen in der Pädiatrie • Unsicherheiten in der Festlegung der adäquaten Dosis und Zusammensetzung der zu verabreichenden Flüssigkeit ergeben sich aus der Komplexität der klinischen Situation: ExsikkoseGrad, Erhaltungsbedarf, aktuelle SerumElektrolyte,… • Kommerziell erhältliche Infusionslösungen werden den pädiatrischen Ansprüchen nicht immer gerecht Aus dem klinischen Alltag Sandro Z., 21 Monate Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg Aktuelle Vorstellung: Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch Aktuelles Gewicht 10.7 kg Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 pH 7.26 7.21 7.28 pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l K 4.2 4.7 4.0 mmol/l Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l Cl 102 110 110 mmol/l Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l Glukose 54 72 81 mg/dl Abschätzung der Dosis / 24h Infusionsmenge = Volumendefizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste Volumendefizit ? Gewichtsverlust ca. 3% schlapp normaler Hautturgor Tachypnoe normale Rekap. ? RR eher hoch BE -16 Abschätzung des Defizites • Eltern überschätzen tendenziell das Ausmaß des Flüssigkeitsmangels Graham et al.: My child can‘t keep anything down! (Pediatr Emerg Care 2010) • Kliniker erkennen zuverlässig schwere Exsikkose und Schock • Mildere Exsikkose-Grade sind schwierig einzuordnen • Gängige Laborparameter und apparative Diagnostik helfen nicht weiter Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004 • 137 Kinder mit GE zwischen 1-36 Monate • Ausmaß des Flüssigkeitsdefizites wurde als Differenz zwischen prä- und postRehydrierungsgewichten definiert • 12 klinische Parameter wurden einzeln und in Kombination in Hinblick auf ihren prädiktiven Wert bezüglich des Ausmaßes des Flüssigkeitsdefizites evaluiert Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004 Clinical Dehydration Scale Friedman et al., J Pediatr 2004 Cutoff > 0.60 Clinical Dehydration Scale (CDS) Friedman et al., J Pediatr 2004 0 1 2 general appearance normal thirsty, restless or lethargic but irritable when touched drowsy, limp, cold, sweaty; comatose or not Eyes normal slightly sunken very sunken Mucous membranes moist sticky dry tears decreased tears absent tears (buccal mucosa, tongue; not lips) Tears 1-4: leichte Exsikkose 5-8: moderate / schwere Exsikkose Ausmaß des Volumendefizits und CDS Kinlin et al., Pediatr 2010 „CDS did not correlate with percent weight gain in the 180 participants for whom discharge weight was available“ Prozentuale Gewichtszunahme (post- zu prä-Rehydratation) in Relation zum CDS CDS und Base Excess Kinlin et al., Pediatr 2010 Diarrhea episodes Percent weight gain Heart rate Serum pH Serum bicarbonate Vomiting episodes Capillary refill time Length of stay Respiratory rate Korrelation zwischen CDS und klinischen Markern BE und Exsikkose • Volumenhaushalt ≠ Säure-Basen-Haushalt • Isoliertes Erbrechen führt zu einer metabolischen Alkalose (Protonenverlust z.Bsp. bei Pylorusstenose) • Isolierte Volumendepletion führt zu einer metabolischen Alkalose (sekundärer Hyperaldosteronismus z.Bsp. bei renalem Salzverlust) • Metabolische Azidose durch BikarbonatVerlust bei chronischer Diarrhoe Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 pH 7.26 7.21 7.28 pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l K 4.2 4.7 4.0 mmol/l Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l Cl 102 110 110 mmol/l Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l Glukose 54 72 81 mg/dl Aus dem klinischen Alltag iv Volumenboli BGA 18:00 23:00 06:00 pH 7.26 7.21 7.28 pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l K 4.2 4.7 4.0 mmol/l Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l Cl 102 110 110 mmol/l Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l Glukose 54 72 81 mg/dl Aus dem klinischen Alltag BGA 18:00 23:00 06:00 pH 7.26 7.21 7.28 pCO2 19.6 24.9 28.8 mm Hg HCO3- 8.7 9.8 13.3 mmol/l BE -16.3 -16.5 -12.0 mmol/l Na 137.7 137.0 137.5 mmol/l K 4.2 4.7 4.0 mmol/l Ca 1.4 1.4 1.4 mmol/l Cl 102 110 110 mmol/l Anionen Gap 31.3 21.9 18.2 mmol/l Glukose 54 72 81 mg/dl Bedeutung der Anionenlücke K+ HCO3Na+ Cl- normale Anionen-Lücke: 10-14 mmol/l metabolische Azidose mit vergrößerter AL metabolische Azidose mit normaler AL z.Bsp. Ketoazidose, Lactatazidose, Stoffwechseldefekte z.Bsp. BikarbonatVerlust, inadäquat hohe NaCl-Zufuhr, renal tubuläre Azidose Wichtig! Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage. Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung. Wichtig! Eine metabolische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke bei Gastroenteritis ist meist Ausdruck des Kalorien-Defizites mit begleitender ketoazidotischer Stoffwechsellage. Eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke resultiert aus einem enteralen Bikarbonat-Verlust oder resultiert aus einer übermäßigen Substitution isotoner NaCl-Lösung. Die ideale Rehydratationslösung… • gleicht das Volumendefizit aus, ohne eine Elektrolytstörung zu verursachen • gleicht die katabole Stoffwechsellage aus, ohne eine Hyperglykämie zu verursachen • kann sowohl für rasche als auch langsame Rehydratationen eingesetzt werden • ist stabil und lagerfähig Die ideale Rehydratationslösung… • Ist bezogen auf die ElektrolytZusammensetzung Plasma-isoton Vollelektrolytlösung NaCl 0.9% • [Na] 154 mM, [Cl] 154 mM; 308 mosm/l • Plasma-isoton, aber nicht physiologisch, da zu hohe Cl-Konzentration • Gut geeignet bei erhöhtem Cl-Bedarf (z.Bsp. HClVerlust bei Pylorusstenose) • Unproblematisch bei rascher „Volume Resuscitation“ (20 ml/kg als Bolus) • Verursacht und unterhält eine metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke Ringer-Acetat (-Lactat) • [Na] 130 mM, [Cl] 112 mM, [K] 5 mM, [Ca] 1 mM, [Acetat (Lactat)] 27 mM • Plasmaisoton, adaptierte Cl-Konzentration • Acetat wird rasch zu Bikarbonat metabolisiert (Lactat nur bei guter hepatischer Funktion) • Verursacht keine hyperchlorämische Azidose • Keine Glukose-Substitution, damit keine Besserung einer Ketoazidose Die „Innsbrucker“ Lösung - 1 Rehydratation • [Na] 140 mM, [K] 20 mM, [Cl] 125 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%; • Osmolarität 597 mosmol/l • Berücksichtigt den Kalium-Bedarf bei GE; bei Niereninsuffizienz nicht geeignet! • Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose • 5% Glukose günstig bei Ketoazidose Die „Innsbrucker“ Lösung - 2 Erhaltungstherapie • [Na] 140 mM, [K] 5 mM, [Cl] 110 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%; • Osmolarität 560 mosmol/l • Niedrige K-Konzentration, damit auch bei eingeschränkter Nierenfunktion geeignet • Reduzierter Cl-Gehalt wie bei Ringer-Lsg., damit reduziertes Risiko einer hyperchlorämischen Azidose • 5% Glukose günstig bei Ketoazidose Die „Innsbrucker“ Lösung - 2 Erhaltungstherapie • [Na] 140 mM, [K] 5 mM, [Cl] 110 mM, [Acetat] 35 mM, Glukose 5%; • Osmolarität 560 mosmol/l Zurück zum klinischen Alltag Sandro Z., 21 Monate Seit 24h anhaltendes Erbrechen, vor 12h 1x Diarrhoe Ambulante Vorstellung vor 20h: Guter AZ, Gewicht 11.0 kg Aktuelle Vorstellung: Kind wirkt schlapp, klagt über Durst, Tachypnoe; Hautturgor und periphere Rekapillarisierungszeit normal; RR eher hoch Aktuelles Gewicht 10.7 kg BE -16 mM, vergrößerte AL; BZ 57 mg/dl Das praktische Vorgehen • Initialer Volumenbolus mit „Rehydratations-Lsg“ über 1h; Dosis 20 ml/kg; entspricht 1g/kg Glukose, 0.4 mmol/kg K • Ausgleich von Defizit + Erhaltungsbedarf + laufende Verluste in 24h • Defizit ca. 5% KG: 500ml, Erhaltungsbedarf 1000 ml, laufende Verluste nur bei signifikanten Mengen • 1500 ml „Rehydratations-Lsg“ über 24h • Entspricht 7.5 g/kg Glukose, 3 mmol/kg K [email protected]
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![Säurekatalysierte Isomerisierung des [2+1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008931838_1-5efe487749f08e0d9526d4871cbce9e0-250x500.png)
