Eingangsvermerk An die untere Bauaufsichtsbehörde Landkreis Ostprignitz-Ruppin Bau- und Umweltamt Virchowstraße 14-16 16816 Neuruppin Aktenzeichen Antrag auf Zulassung einer Ausnahme nach § 22 der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen - 1. BImSchV) 1. Die Ausnahmegenehmigung wird für folgende Feuerstätte beantragt (Fabrikat, Typ-Bezeichnung): 2. Von welchen §§ der 1. BImSchV soll die Ausnahmegenehmigung erteilt werden? 3. Grundstück Gemarkung Flur Flurstück(e) Straße Hausnummer PLZ Ort Ortsteil 4. Antragsteller(in) Name / Firma Vorname Straße Hausnummer Telefon Fax Land PLZ Ort E-Mail 5. Bevollmächtigte(r) / Vertreter(in) Name / Firma Vorname Straße Hausnummer Telefon Fax Land PLZ Ort E-Mail 6. Eigentumsverhältnisse Antragsteller(in) ist ☐ Grundstückseigentümer(in) ☐ Hauseigentümer(in) ☐ ☐ Wohnungseigentümer(in) Mieter(in) Seite 1 von 2 7. Angaben zum Gebäude 7.1 Derzeitige Nutzung des Gebäudes, in dem die Feuerungsanlage betrieben wird: ☐ Wohngebäude ☐ Nichtwohngebäude (z. B. Wochenend- oder Ferienhaus, gewerbliche Nutzung, Büro-/ Betriebsgebäude) ☐ Mischnutzung (z. B. Wohn- und Geschäftshaus) ☐ Öffentliche Einrichtung ☐ Sonstige Nutzung: 7.2 O. g. Gebäude ist ☐ Hauptgebäude ☐ Nebengebäude 8. An den Schornstein derzeitig angeschlossene Feuerstätten: 8.1 Einzelofen oder Heizkessel für Zentralheizung ☐ ☐ ☐ Einzelofen Zeitpunkt der Errichtung: Nennwärmeleistung in kW: Heizkessel für Zentralheizung Zeitpunkt der Errichtung: Nennwärmeleistung in kW: Regelheizungsbetrieb gelegentlicher Betrieb (max. 30 Tage/Jahr) ☐ 8.2 In der am Schornstein angeschlossenen Feuerstätte werden nachfolgende Brennstoffe verwendet: ☐ Holz ☐ Kohle ☐ Gas ☐ Öl ☐ anderer fester Brennstoff: 8.3 Sind weitere Feuerstätten vorhanden? ☐ ja Welcher Brennstoff wird verwendet? ☐ nein 9. Begründung des Antrages auf Ausnahme Begründung (ggf. Beiblatt verwenden) 10. erforderliche Bescheinigungen/Unterlagen 1. Bescheinigung über das Ergebnis der Überprüfung, Messung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen - 1. BImSchV) 2. Lageplan mit Angaben zum Gebäude, Lage des Schornsteins, Höhe des Schornsteins über Geländeoberfläche, Abstand des Schornsteins zur nächstgelegenen Wohnbebauung bzw. zu nächstgelegenen Aufenthaltsräumen 3. Vorbehaltlich der Prüfung können weitere Angaben und Unterlagen erforderlich sein. 11. Erklärung Ich bin damit einverstanden, dass das Ergebnis der Entscheidung über diesen Antrag an den zuständigen bevollmächtigten Bezirksschornsteinfeger übermittelt wird. ☐ einverstanden ☐ nicht einverstanden 12. Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Seite 2 von 2