Fax 04153/5906-926 Tel. 04153/5906-21 · Email: [email protected] Im Norden zu Hause. Schornstein-Anfragebogen Angaben zum Kunden Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Lieferanschrift Schornstein-Höhen von OK Bodenplatte bis OK Dachhaut (kürzeste Seite) Höhe über Dach (längste Seite) □ Satteldach ___________ Grad Neigung □ Flachdach □ harte Bedachung □ weiche Bedachung Gesamthöhe ___________ m ___________ m Durchmesser Anzahl der Feuerstättenanschlüsse ___________ m Zug 1 ___________ cm Zug 2 ___________ cm Zug 1 _________ Stück 90° _________ Stück 45° Zug 2 _________ Stück 90° _________ Stück 45° Feuerstätten Festbrennstoff-Raumheizer (Kaminofen, Kaminkassette): Offener Kamin (Öffnung b ___________ cm x h ___________ cm): Zug 1 □ □ Zug 2 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Gasheizkessel mit atmosphärischem Brenner: Heizkessel mit Gebläse □ Öl □ Gas: Brennwertkessel □ Gas □ Öl: Festbrennstoff-Heizkessel: Nähere Angaben zu den Feuerstätten Zug 1 Zug 2 1. Feuerstätte 2. Feuerstätte 3. Feuerstätte 4. Feuerstätte Hersteller: Typ: Leistung kW: wirksame Höhe m: raumluftabhängig □ □ □ □ raumluftunabhängig □ □ □ □ Schornsteinkopf Abdeckplatte für Verschieferung: Abdeckplatte für Ummauerung: Stülpkopf aus Faserzement: Putztür(en) im Dachraum Zusätzlicher Leerschacht gewünscht □ Faserzement □ Faserzement □ Schieferstruktur □ Ziegelstruktur □ □ □ Beton □ Beton □ Glatt Höhe: _________ m www.hansebeton.de