Statusbogen MLD zum Lymphödem / Beine Patientin: ........................................................................................................... (Name, Vorname, Geb.-Datum) Diagnose: ....................................................................... Verordnung vom: ............................... rechts / links Behandlungen vom: ....................... bis: ....................... Maßnahmen laut Verordnung: _ MLD _ KG / ÜB _ Kompressionsverband _ Pat. trägt Kompressionsstrumpf Behandlungsfrequenz: ......... Mal / Woche Behandlungsdauer / Sitzung ......... min. Datum Messung Vor Therapie re li Am Ende der Verordnung re li P1 ( 12 cm) P2 (8 cm) P3 (30 cm) P4 (43 cm) P5 (58 cm) P6 (70 cm) Ödemkonsistenz: __weich __hart __Hautveränderungen __Schmerzen Prognostische Einschätzung: __Dellenbildung möglich __Lymphostatische Fibrose __Beweglichkeit eingeschränkt __Ödemzustand kann verbessert werden __Ödemzustand kann gehalten werden __ Sekundärschäden können vermieden werden Fotodokumentation erfolgt: __ Ja __ Nein Weitere Therapiemaßnahmen erforderlich: __ Ja __ Nein Wenn ja, Begründung ................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ggf. folgende Änderungen .......................................................................................................................................... __________________________________________________________________________________________ Datum Unterschrift Praxisstempel