Fragebogen zur Gefährdungsbeurteilung

Amt für Arbeits‐ und Umweltschutz
GEFÄHRDUNGSBEURTEILUNG nach der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz unter Berücksichtigung des Mutterschutzgesetzes und anderer Rechtsvorschriften 1.
Allgemeine Angaben Vorgesetzte/r Name: Einrichtung: E‐Mail: Tel.: Mitarbeiterin Name: Einrichtung: E‐Mail: Tel.: Beruf: Tätigkeit vor Bekanntwerden der Schwangerschaft: Schwangerschaft der Personalabteilung gemeldet? ja nein Liegt eine individuelle betriebsärztliche Stellungnahme vor? Es wurde vom behandelten Arzt ein individuelles Beschäftigungsverbot nach §3 MuSchG ausgesprochen und die darin evtl. enthaltenen Vorgaben berücksichtigt. ja nein ja nein 2.
Gefährdungsbeurteilung der bisherigen beruflichen Tätigkeit nach Arbeitsschutzgesetz in Verbindung mit §1 der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz 2.1 Physikalische Gefährdungen a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Musste die Beschäftigte Lasten von Hand heben, bewegen oder befördern? regelmäßig mehr als 5 kg gelegentlich mehr als 10 kg War die Beschäftigte extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt? Nähere Angaben: War die Beschäftigte Lärm über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen ausgesetzt? Nähere Angaben: War die Beschäftigte Stößen und Erschütterungen auf oder in der Nähe von Maschinen ausgesetzt? War die Beschäftigte ionisierender Strahlung ausgesetzt? (z. B. Röntgenstrahlen, radioaktive Nuklide) Nähere Angaben: War die Beschäftigte nicht ionisierender Strahlung ausgesetzt? (z. B. MRT, extreme elektromagnetische Felder) Nähere Angaben: War die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei der sie häufig Zwangshaltungen einnehmen musste? erhebliches Strecken oder Beugen Stehen länger als 4 Stunden täglich dauernd Hocken oder gebückte Haltung ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 2.2 Chemische Gefährdungen a)
entfällt Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz bzw. in ihrem unmittelbaren Arbeitsumfeld durch Gefahr‐
stoffe mit folgenden Einstufungen gefährdet werden? (s. Handlungsanleitung) krebserzeugend, erbgutverändernd, fruchtschädigend (z. B. Zytostatika) sehr giftig, giftig, gesundheitsschädlich hautresorptiv Nähere Angaben: Az.: 2.1/7, Nr.: 10472, Stand 2015 ja nein www.uni‐saarland.de/aau  Mutterschutz Seite 1 von 2 Amt für Arbeits‐ und Umweltschutz
2.3 Biologische Arbeitsstoffe a)
entfällt c)
Konnte die Beschäftigte durch Biostoffe der Risikogruppen 2 ‐ 4 an ihrem Arbeitsplatz bzw. in ihrem unmittelbaren Arbeitsumfeld gefährdet werden (z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten)? Nähere Angaben: Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektiösen Material (z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche etc.)? Assistierte die Beschäftigte bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führte diese selber aus? d)
Hatte die Beschäftigte Umgang mit Versuchstieren? b)
ja nein ja nein ja nein ja nein 2.4 Zusätzliche Angaben beim Umgang mit Kindern a)
Hatte die Beschäftigte Umgang mit Kindern? b)
Überprüfung der Immunität ist erfolgt? < 3 Jahre, entfällt 3‐6 Jahre, 6‐ 10 Jahre, >10 Jahre ja nein ja nein ja nein ja nein 2.5 Gefährdung durch Arbeitsbedingungen und Arbeitsverfahren a)
b)
War die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere durch Ausgleiten, Abstürzen oder Fallen ausgesetzt? Hatte die Beschäftigte Umgang mit Personen, die durch potentiell aggressives Verhalten eine Gefahr sein können? 2.6 Arbeitszeit a)
ja nein b)
Musste die Beschäftigte Mehrarbeit, d. h. mehr als 8,5 Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwo‐
che leisten? (Frauen unter 18 Jahre: 8 Stunden täglich oder 80 Stunden in der Doppelwoche) Musste die Beschäftige Nachtarbeit leisten? (Arbeitszeit vor 6:00 Uhr oder nach 20.00 Uhr) ja nein c)
Musste die Beschäftige Sonn‐ und Feiertagsarbeit leisten? ja nein 3.
Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung a)
Die werdende Mutter ist schwangerschaftsrelevanten Gefährdungen ausgesetzt. Es sind umgehend ent‐
sprechende Maßnahmen zu veranlassen. (Gefährdungen liegen vor, sobald unter Punkt 2 eine Frage mit „ja“ beantwortet wurde. Bitte genaue Beschreibung der Maßnahmen unter Punkt 4 angeben.) ja nein 4.
Veranlasste Maßnahmen ja nein Eine Änderung der Arbeitsbedingungen bzw. der Arbeitszeit. Nähere Angaben: Eine Umsetzung an einen anderen Arbeitsplatz. Nähere Angaben: Eine Freistellung von der Arbeit: teilweise vollständig (Beschäftigungsverbot nach § 4 MuSchG) Nähere Angaben: 5.
Liegemöglichkeit a)
Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden? (Für die Zeit der Schwangerschaft kann bei Bedarf eine Ruheliege angefordert werden. Näheres hierzu finden Sie auf unserer Webseite: www.uni‐saarland.de/aau  Mutterschutz.) 6.
Unterrichtung Die werdende Mutter sowie die übrigen Beschäftigten wurden über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und die veranlassten Schutzmaßnahmen unterrichtet. Saarbrücken/Homburg, Unterschrift der/des Vorgesetzten Az.: 2.1/7, Nr.: 10472, Stand 2015 www.uni‐saarland.de/aau  Mutterschutz Seite 2 von 2

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