bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen C Mitteilung über die Beschäftigung einer werdenden Mutter Landesdirektion Sachsen 09105 Chemnitz gemäß § 5 Abs. 1 und Auskünfte gem. § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG) 1. Angaben zum Arbeitgeber * Bitte wählen Sie die Region (Landkreis/kreisfreie Stadt) aus, in der sich der Sitz Ihres Unternehmens / Ihrer Einrichtung befindet: * Name / Bezeichnung Straße, Haus-Nr. PLZ Ort Ansprechpartner im Betrieb Name Funktion Telefon 2. Angaben zur werdenden Mutter * (§ 5 Abs. 1 MuSchG) Vor- und Nachname der werdenden Mutter Geburtsdatum smwa_lds_musch Stand: 14.03.2013 Straße, Haus-Nr. PLZ Ort voraussichtl. Entbindungstermin Speichern ... Drucken ... Löschen ... Seite 1 von 3 bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen 3. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz der werdenden Mutter (§ 19 Abs. 1 MuSchG) Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen sind Sie aufgrund § 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu eine besondere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen der Mitteilung nach § 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen freiwillig. Die Beantwortung erspart zusätzliche Rückfragen. 3.1 Arbeitsverhältnis / Tätigkeit / Beschäftigungsort Die werdende Mutter war vor Bekanntwerden der Schwangerschaft beschäftigt als: Das Arbeitsverhältnis ist: unbefristet Beruf,Tätigkeit * befristet bis: Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale, Abteilung) * Heimarbeit: Ja Nein 3.2 Arbeitszeit wöchentliche Arbeitszeit: h Gleitzeit: Ja Nein Sonntagsarbeit Ja Nein Ja Arbeitszeit vor 6:00 Uhr oder nach 20:00 Uhr Nein tägliche Arbeitszeit: h 3.3 Gefährdungsbeurteilung der bisherigen beruflichen Tätigkeit (gemäß § 5 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) i. V. m. § 4 MuSchG und § 1 der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz) Muss die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern? Ja Nein Muss die Beschäftigte gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern? Ja Nein Ist die Beschäftigte extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ist die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss? Ja Nein Ist die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzustürzen oder Kontakt mit aggressiven Personen ausgesetzt? Ja Nein (Falls ja, bitte nähere Angaben) Ist die Beschäftigte Lärm (Tages-Lärmexpositionspegel - LEX,8h über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen [innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)] ausgesetzt? (Falls ja, bitte nähere Angaben wie Dauerschallpegel, Impulslärm) Ist die Beschäftigte ionisierender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)? (Falls ja, bitte nähere Angaben, ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird) Kann die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden? (Falls ja, bitte nähere Angaben) Kann die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 - 4 (z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten) gefährdet werden? smwa_lds_musch Stand: 14.03.2013 (Falls ja, bitte nähere Angaben) (Falls ja, bitte nähere Angaben) Speichern ... Drucken ... Löschen ... Seite 2 von 3 bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen zu 3.3 Gefährdungsbeurteilung Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen Hat die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika? Ja Nein Hat die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektiösem Material (z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandmaterial)? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ist die Überprüfung der Immunität erfolgt? Ja Nein 4. Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden? Ja Nein 5. Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor? Ja Nein Wurden die Gefährdungen (siehe Nrn. 3.2 und 3.3) mit den o. g. Maßnahmen ausgeschlossen? Ja Nein 7. Wurde ein individuelles ärztliches Beschäftigungsverbot nach § 3 MuSchG ausgesprochen? Ja Nein (Falls ja, bitte nähere Angaben) Assistiert die Beschäftigte bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt diese selbst aus? Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern Hat die Beschäftigte Umgang mit Kindern? Falls ja, bitte Altersgruppe auswählen: < 3 Jahre 3 - 6 Jahre 6 - 10 Jahre >10 Jahre 6. Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung (siehe Nrn. 3.2 und 3.3) erfolgten am jetzigen Arbeitsplatz: Maßnahme Beschreibung Änderung der Arbeitsbedingungen Umsetzung der Beschäftigten teilweise Freistellung von der Arbeit völlige Freistellung von der Arbeit keine Änderung der Arbeitsbedingungen zur jetzigen Arbeitszeit: Maßnahme Beschreibung smwa_lds_musch Stand: 14.03.2013 Änderung der Arbeitszeit keine Änderung der Arbeitszeit Speichern ... Drucken ... Löschen ... (Datum, Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers) Seite 3 von 3
© Copyright 2024 ExpyDoc
