RECHTSANWALTSKANZLEI
IN
BÜROGEMEINSCHAFT
PIROG & REIMER
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Rechtsanwalt Heiko Pirog
Schivelbeiner Straße 22
10439 Berlin
Tel.: 030 / 555 79 391
Fax: 030 / 311 63 141
[email protected]
Betrifft: Unfall/Vorfall vom:________________________________________________
Hiermit entbinde ich, _____________________________________________________
______________________________________________________________________
meinen behandelnden Arzt/meine behandelnde Ärztin,___________________________
______________________________________________________________________
hinsichtlich der auf das oben genannte Ereignis folgenden Behandlung von deren/dessen
ärztlicher Schweigepflicht.
Ich bitte meinen Rechtsanwalt, Herrn Heiko Pirog, Schivelbeiner Straße 22, 10439 Berlin,
sowie der Versicherungsgesellschaft _________________________________________
alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.
________________________________
______________________________
Ort, Datum
Unterschrift Auftraggeber/in
D 2 / D31-15

Kanzlei Burgert Rechtsanwalt | Strafverteidiger

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