Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht der Heilberufe
Hiermit entbinde ich, …….………………………………………………………., wohnhaft in
…..…………………………………….., geb. am ………………, die nachfolgend genannten
Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe und Bedienstete von Krankenanstalten und
Behörden:
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insoweit von ihrer gesetzlichen und vertraglichen Schweigepflicht, dass sie meiner
Rechtsanwältin, Frau Themis Kalaitzi, 65203 Biebrich, umfassend Auskunft betreffend
meinen Gesundheitszustand erteilen dürfen bzw. mich betreffende Krankenpapiere,
Behandlungs- und Befundberichte sowie Behördenakten herausgeben dürfen. Ich bin damit
einverstanden, dass diese Informationen und Unterlagen zur Verwertung in meiner
Angelegenheit herangezogen werden. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus.
Anlass für die Notwendigkeit dieser freiwillig abgegebenen Erklärung ist ………………
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(Ort, Datum)
(Unterschrift)

Schweigepflichtentbindungserklärung Ra. Singer

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Hiermit entbinde ich

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