Fragebogen für den Mann Hormonmangel, Andropause, Good-Aging Name Vorname Beschwerden (zutreffendes Feld ankreuzen) Copyright Prof. Dr. med. Jakob Eberhard Alter Grösse Gewicht nein keine etwas mittel ja stark nein ja Verschlechterung des körperlichen Wohlbefindens Verschlechterung des psychischen Wohlbefindens Verstärktes Schwitzen am Tag Verstärktes Schwitzen in der Nacht Gelenk- und Muskelbeschwerden Nachlassen der Tatkraft und der Lust für Aktivitäten Nachlassen der Muskelkraft, Muskelschwund Verschlechterung der Konzentrationsfähigkeit Einschlafstörung Durchschlafstörung Erhöhtes Schlafbedürfnis, vermehrt müde Erhöhte Reizbarkeit, innere Anspannung, Unruhe Ängstlichkeit, Mutlosigkeit, Gefühl der Sinnlosigkeit Traurigkeit, Antriebslosigkeit, depressive Stimmung Nachlassen der Potenz Abnahme der Libido (Lust auf Sex) Abnahme der morgendlichen Erektionen Verminderter Bartwuchs Trockene Haut (Hände, Gesicht) Andere Beschwerden (bitte aufführen): Fragen zur Prostata (zutreffendes Feld ankreuzen) Prostataprobleme, schwacher Harnstrahl, vermehrt Drang Hatten sie eine Prostataoperation? Hatten Sie eine Operation oder Bestrahlung wegen Prostata CA? Krankheiten, Operationen (zutreffendes Feld ankreuzen) nein ja Herz/Kreislauf Magen/Darm Schlaganfall/Neurologische Krankheiten Rheumatische Krankheiten/Muskeln/Gelenke/Rücken Andere? Welche? Nehmen Sie Medikamente? Welche? Was erwarten Sie von einer Good-Aging-Therapie? Datum Unterschrift Prof. Dr. med. Jakob Eberhard Facharzt FMH Gynäkologie und Geburtshilfe Vorsorgeuntersuchungen · Blasenprobleme und Intimbeschwerden · Good-Aging und Hormone Schaffhauserstrasse 6 · 8500 Frauenfeld Telefon +41 52 720 23 23 · Fax +41 52 720 23 24 [email protected] · www.jakob-eberhard.ch
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