Fragebogen zur Auskunft über persönliche und wirtschaftliche

Kreisverwaltung Mayen-Koblenz
– Soziales und Jugend –
Referat 5.2.50 – Sozialhilfe
Az. 50
Fragebogen zur Auskunft über die
persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse
Sozialhilfe für
Name, Vorname
Geburtsdatum
1. Angaben zur Person
Unterhaltspflichtiger
Ehegatte
Name, Vorname
Straße
Postleitzahl,
Wohnort
Geburtsdatum
Familienstand
seit
Beruf oder
Tätigkeit
Arbeitgeber
(mit Anschrift)
Telefon
d) dienstlich
p) privat
2. ergänzende Angaben bei verheirateten Unterhaltspflichtigen
2.1 Güterstand (§ 1604 des Bürgerlichen Gesetzbuches)
Wurde ein Ehevertrag abgeschlossen?
Nein
Ja (bitte Ehevertrag beifügen)
2.2 Haushaltsführung
Wer führt hauptsächlich den gemeinsamen Haushalt (kochen, waschen, putzen, einkaufen, etc.)?
überwiegend sie
überwiegend er
beide annähernd in gleichem Umfang
3. weitere Personen im Haushalt (außer unter 1., z.B. Kind, Stiefkind, Lebensgefährte, etc.)
nachfolgende:
Name, Vorname
keine
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
Beruf/Tätigkeit
Bestreiten diese Personen ihren Lebensunterhalt aus eigenem Einkommen und Vermögen?
Ja
Nein
a)
b)
c)
d)
e)
Wenn nein, bitte vorhandenes Einkommen
nachweisen (Jahresnettoeinkommen des abgelaufenen Jahres bitte durch Verdienstbescheinigung oder Lohnsteuerkarte belegen)
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4. Einkommen
−
−
bitte kenntlich machen, auf welchen Zeitraum (monatlich oder jährlich) sich die eingetragenen Beträge beziehen
bitte alle Felder ausfüllen (also z.B. „0 €“ eintragen oder Felder ausstreichen)
Unterhaltspflichtiger
Ehegatte
Belege
4.1 aus unselbständiger Tätigkeit
(hierzu zählt auch
ein „450 €-Job“),
bitte Nettoeinkommen angeben
letzter Einkommensteuerbescheid
und
Verdienstbescheinigung des letzten Dezembers, sofern
daraus das Jahresnettoeinkommen hervorgeht; ansonsten
Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung
(ehemalige Lohnsteuerkarte) des abgelaufenen Jahres
und
letzte Verdienstbescheinigung
4.2 aus selbständiger
Tätigkeit (hierzu
zählt auch z.B.
eine Avon- oder
Tupper-Beratung)
die 3 letzten Einkommensteuerbescheide sowie Jahresabschlüsse des laufenden und des abgelaufenen Jahres und
derjenigen Jahre, auf die sich die Einkommensteuerbescheide beziehen
4.3 aus Arbeitslosengeld/ Grundsicherung für Arbeitslose
Arbeitslosengeldbescheid bzw. Bescheid über Grundsicherungsleistung
4.4 aus Krankengeld,
Krankenhaustagegeld, sonstigen
Verdienstausfallleistungen bei
Krankheit
4.5 aus Renten,
Pensionen, sonstigen Altersleistungen
Bescheid der Krankenkasse bzw. der privaten Krankenversicherung
Rentenmitteilung, Bescheid über Versorgungsbezüge
letzter Einkommensteuerbescheid
und
bitte beiliegende Einnahme- und Ausgabeübersicht ausfüllen und mit Belegen versehen
Sparbuch-Kopie, Erklärung der Bank über erhaltene Zinsen, Kontoauszug Bausparvertrag, Erträgnisaufstellung für
Wertpapierdepot
4.6 aus Vermietung
oder Verpachtung
4.7 aus Zinsen oder
sonstigen Kapitalerträgen
z.B. Bescheid Hartz IV, Sozialhilfebescheid, Wohngeldbescheid, Bescheid über Lastenzuschuss, Beleg über Unterhaltsleistung des Ex-Gatten
4.8 aus sonstigen
Einkünften
5. Aufwendungen für Beruf, Vorsorge und Krankheit
Unterhaltspflichtiger
Ehegatte
Belege
5.1 Arbeitskleidung/
-mittel
Rechnungen, Belege
5.2 Fahrtkosten zur
Arbeitsstätte/km
(Bahn/Bus/PKW)
Fahrkarte oder Angabe der einfachen Entfernung zwischen Wohnort und Arbeitsstätte
Marke und Typ
Hubraum Baujahr
Marke und Typ
Kennzeichen
Hubraum Baujahr
Kennzeichen
bitte PKW angeben
5.3 private Krankenund Pflegeversicherung
Nachweis des monatlich zu zahlenden Beitrages
5.4 Berufsunfähigkeitversicherung
Nachweis des monatlich zu zahlenden Beitrages
5.5 private
kapitalbildende
Versicherungen
Nachweis des monatlich zu zahlenden Beitrages
für z.B. Lebens-, Renten-, Kapital-, Sterbegeld-,
Unfallprämienrückgewährversicherungen, etc.
Bitte auch Ziffer 9.4 beachten!
5.6 steuerfreie
betriebliche
Altersvorsorge
je nach Art der Altersvorsorge (z.B. Direktversicherung, AVmG) Verdienstabrechnung und/oder
Versicherungsunterlagen
5.7 sonstige Aufwendungen der
Altersvorsorge
Nachweis des monatlich zu zahlenden Beitrages
für z.B. „Riester-Rente“, Sparvertrag, etc.
Bitte auch Ziffer 9.2 bis 9.4 beachten!
5.8 Aufwendungen
infolge Krankheit
Ärztliches Attest sowie Zusammenstellung der
Kosten anhand von Belegen (keine üblichen
Zuzahlungen)
Fragebogen zur Auskunft übe persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse.doc
6. Aufwendungen für außerhalb des Haushalts wohnende unterhaltsberechtigte Angehörige des
Unterhaltspflichtigen oder dessen Ehegatten (bitte auch das Einkommen der unterhaltsberechtigten Angehörigen
angeben und belegen, sofern es sich hierbei nicht um den Sozialhilfeempfänger handelt)
Name, Vorname, Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
Aufwendungen (bitte
belegen bzw. erläutern)
Anschrift
a)
b)
c)
d)
7. Aufwendungen für die Unterkunft
Eigenheim/Eigentumswohnung
(bitte beiliegende Einnahme- und Ausgabeübersicht ausfüllen und mit Belegen versehen)
Wohn- oder Nießbrauchrecht an einer Wohnung
(bitte Vertrag beifügen sowie Wohnfläche angeben und entstehende Unkosten auf beiliegender Einnahme- und Ausgabeübersicht nachweisen)
mietfreies Wohnen (z.B. bei Verwandten oder Bekannten)
(bitte Wohnfläche angeben und entstehende Unkosten auf beiliegender Einnahme- und Ausgabeübersicht nachweisen)
Mietwohnung
Betrag
Belege
Wenn Warmmiete 480 € (bei Eheleuten 860 €) übersteigt, bitte beifügen:
Mietvertrag sowie Abrechnung von Heiz- und sonstigen Nebenkosten
Warmmiete
Untervermietet?
Nein
Ja (bitte Mieteinnahmen angeben)
8. Schuldverpflichtungen
−
−
bitte Kreditvertrag und Nachweis über monatliche Belastung beifügen
Schuldverpflichtungen für Eigenheim oder Eigentumswohnung bitte nicht hier, sondern in beiliegender Einnahme- und Ausgabeübersicht eintragen
8.1 Schuldverpflichtungen des Unterhaltspflichtigen
Vertrag-Nr.
vom
Bank
Laufzeit
von – bis
Verwendung
monatliche
Belastung
Gesamtschuld
bei Vertragsaktuelle Geabschluss
samtschuld
Verwendung
monatliche
Belastung
Gesamtschuld
bei Vertragsaktuelle Geabschluss
samtschuld
a)
b)
c)
d)
8.2 Schuldverpflichtungen des Ehegatten
Vertrag-Nr.
vom
Bank
Laufzeit
von – bis
a)
b)
c)
d)
Fragebogen zur Auskunft übe persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse.doc
9. Vermögen des Unterhaltspflichtigen (Bitte nicht das Vermögen des Ehegatten angeben!)
9.1 Ist Haus- oder Grundeigentum vorhanden?
(z.B. Hausgrundstück, Wohnungseigentum, land- und forstwirtschaftliche Grundstücke)
Art des Grundstücks
(z.B. Einfamilienhaus, Bauplatz,
Ackerland)
Ja
Nein
Eigentumsanteil
(z.B. allein, ½, ¼)
Anschrift/Lage
a)
b)
(Bitte pro Grundstück beiliegende Einnahme- und Ausgabeübersicht ausfüllen und mit Belegen versehen; ggfls. bitte weitere Vordrucke anfordern)
9.2 Haben Sie Spar- oder Bausparkonten (bitte auch Girokonten angeben)?
Konto-Nr.
Ja
Bank/Bausparkasse
Kontostand
zum (Datum)
Wert
zum (Datum)
Nein
a)
b)
c)
d)
9.3 Haben Sie Aktien oder Wertpapiere?
Depot-Nr.
Ja
Bank
Nein
a)
b)
9.4 Haben Sie private kapitalbildende Versicherungen (bitte auch Ziff. 5.5 beachten)?
(z.B. Lebens-, Renten-, Kapital-, Sterbegeld-, Unfallprämienrückgewährversicherungen, etc.)
Vertrag-Nr.
vom
Versicherungsgesellschaft Laufzeit von - bis Versicherungssumme
Ja
Nein
aktueller Kapitalwert
(= Rückkaufwert incl.
Gewinn- bzw. Überschussbeteiligung)
a)
b)
c)
d)
9.5 Haben Sie Forderungen gegen Dritte (das heißt: jemand schuldet Ihnen etwas)?
Schuldner
Forderungsart
Ja
Nein
Betrag
9.6 Verfügen Sie über Gegenstände größeren Wertes, sogenannte Luxusgüter?
(z.B. Motorboot, Zweitfahrzeug, Campingfahrzeug, wertvolle Gemälde, Münzsammlungen, Schmuck, etc.)
Ja
Nein
Wert belegen
9.7 Haben Sie in den letzten 10 Jahren Werte veräußert, übertragen oder verschenkt?
Ja
Nein
(z.B. Haus- oder Grundeigentum, Spar- oder Bausparguthaben, Wertpapiere, Kapitalversicherungen, Forderungen, Luxusgüter, etc)
Ja, ich haben in den letzten 10 Jahren folgende Werte
veräußert
übertragen
verschenkt
(bitte Vertrag beifügen)
10. Freiwillige Selbstverpflichtung zur Unterhaltszahlung
Hiermit verpflichte ich mich freiwillig, bis auf Weiteres folgenden monatlichen Unterhaltsbeitrag zu zahlen:
ab (Monat)
Betrag
Diese Verpflichtung kann jederzeit für die Zukunft gekündigt werden.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben in allen Teilen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben strafbar machen kann.
Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, Änderungen meiner persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse und der meines Ehegatten und meiner unterhaltsberechtigten Kinder unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Sozialhilfe anzuzeigen und dass ich bei nicht rechtzeitiger Anzeige
unter Umständen die Unterhaltsbeiträge für die Vergangenheit leisten muss.
Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt (soweit abgehakt bzw. ergänzt):
Ort, Datum, Unterschrift (Auskunftspflichtiger)
(Behörde)
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