Low Vision Fragebogen zum Download Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, bei einer Low Vision-Sehberatung geht es um die Bedarfsanalyse, Erprobung, Anpassung und Einweisung vergrößernder Sehhilfen und Spezialgläser. Damit wir Sie optimal beraten können und Ihnen geeignete Hilfsmittel anpassen können, benötigen wir vorab einige Informationen zu Ihren bisherigen Sehgewohnheiten, Ihrer Augenerkrankung und Ihren Sehwünschen. Bitte senden Sie uns den Fragebogen zu und wir rufen Sie zwecks Terminabsprache an. Für die Low Vision Sehberatung planen Sie bitte ca. 2 Stunden ein. Diese Beratung, Erprobung und Anpassung ist eine Privatleistung und hat einen Wert von 59,- €. Für einige Hilfsmittel gibt es Zuschüsse von den Krankenkassen, dafür übernehmen wir die Formalitäten und auch die Absprache mit Ihrem Augenarzt. Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Tätigkeit: E-Mail: Tel.nr: Begleitperson+Tel.nr.: Art der Augenerkrankung: Seit wann: Behandelnder Augenarzt: Weitere Erkrankungen, wenn ja welche: Wurden Sie schon am Auge operiert? Was/ Wann? Vorhandene Brillen / Hilfsmittel: Wie waren Ihre bisherigen Sehgewohnheiten? Was sind Ihre Sehwünsche? Ansprechpartner bei Rückfragen: Telefonnummer: Faxnummer: eMail Herr Peter Deubner 03603.861711 03603.861715 [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
