Kontrazeption – ab wann und wie lange?

Leitthema
Gynäkologe
DOI 10.1007/s00129-015-3707-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Redaktion:
M. Ludwig, Hamburg
T. Strowitzki, Heidelberg
T. Rabe, Heidelberg
Die im Titel gestellte Frage ist
pragmatisch leicht zu beantworten:
Eine Kontrazeption sollte beginnen,
wenn sie notwendig ist und
ausgesetzt werden, wenn sie
nicht mehr notwendig ist. Der
Beginn der Notwendigkeit einer
Kontrazeption ist mit der Aufnahme
des Geschlechtsverkehrs – bzw.
einige Zeit davor – einfach zu
definieren. Das „Ende“ der Fertilität
ist unscharf und daher immer nur
ein Schätzwert in Abhängigkeit von
Nutzen und Risiko der gewählten
Form der Kontrazeption.
In dieser Arbeit wird nicht eingegangen
auf andere Indikationen einer hormonellen Kontrazeption, wie z. B. Zyklusstörungen oder Androgenisierungserscheinungen – beides kann deutlich vor der
Aufnahme des Geschlechtsverkehrs eine hormonelle, meist orale, kombinierte
Kontrazeption rechtfertigen.
Auch nicht Thema dieser Arbeit ist die
nichthormonelle Kontrazeption, selbst
wenn diese gerade am Ende der fertilen Lebensphase unkritisch eingesetzt
werden kann. Hier liegt der Nutzen eindeutig höher als das Risiko, sodass die
Abwägung einfacher ausfällt.
Vielmehr sollen die Punkte diskutiert
werden, die bei der Nutzen-Risiko-Abwägung der hormonellen Kontrazeption
zu rein kontrazeptiven Zwecken eine Rolle spielen; . Abb. 1 zeigt in einer Übersicht die zu besprechenden Risikoaspekte. Für weiterführende Literatur sei auf
entsprechende Publikationen verwiesen
[1].
M. Ludwig
amedes Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch, Pränatale Medizin, Endokrinologie & Osteologie, Hamburg,
Deutschland
Kontrazeption – ab wann und wie
lange?
Kardiovaskuläre Risiken der
hormonellen Kontrazeption
Die Hauptrisiken einer hormonellen
Kontrazeption liegen im Bereich kardiovaskulärer Probleme: Thrombose und
Embolie, Myokardinfarkt sowie Schlaganfall. Wenn man zudem bedenkt, dass
diesseits des 20. Lebensjahres ein Schlaganfall oder Myokardinfarkt mit einer
Wahrscheinlichkeit von unter 0,5 Fälle auf 100.000 Frauenjahre auftreten
wird, tritt auch dies in dieser Altersgruppe bei einer ansonsten gesunden
Anwenderin in den Hintergrund. Eine
Thrombose bzw. Embolie ist im Alter unter 20 Jahren mit einer Frequenz
von 1:50.000 bis 1:100.000 zu erwarten,
wenn sonst keine Risikofaktoren vorliegen, d. h. wenn die Anwenderin nicht
raucht, normalgewichtig ist und keine
Thrombophilie bzw. eine positive Eigenoder Familienanamnese bezüglich einer
Thrombose/Embolie aufweist [1].
Damit lässt sich der Schluss ziehen,
dass bei einer ansonsten gesunden Anwenderin der Einsatz eines kombinierten oralen Kontrazeptivums in der Nutzen-Risiko-Abwägung gerechtfertigt ist,
wenndas Risikofüreine Schwangerschaft
besteht.
Onkologische Risiken der
hormonellen Kontrazeption
Onkologische Risiken sind vernachlässigbar, wenn man weniger das relative als
vielmehr das absolute Risiko betrachtet.
Tatsächlich aber wird nach wie vor in
der Literatur kontrovers zu den beiden
Entitäten „Zervixkarzinom“ und „Mammakarzinom“ publiziert und diskutiert.
Kombinierte Kontrazeptiva führen
vermutlich zu einer leichteren Transmission und einer längeren Persistenz
von HP(humane Papilloma)-Viren [2].
Das absolute kumulierte Risiko bis zum
Alter von 50 Jahren liegt in einer der
größten dazu publizierten Studien bei einer Steigerung von 3,8/1000 auf 4,5/1000
Frauen, was insofern überschaubar niedrig ist. Das relative Risiko lag bei 1,9
(95 % Konﬁdenzintervall 1,69–2,13) bei
Anwendung kombinierter Kontrazeptiva für 5 oder mehr Jahre und ﬁel nach
10 Jahren wieder auf das Risiko einer
Nichtanwenderin ab [3].
Das Risiko des Mammakarzinoms
unter kombinierten Kontrazeptiva ist
seit vielen Jahrzehnten Gegenstand
der Diskussion. Eine aktuelle Metaanalyse von 15 Fall-Kontroll-Studien
und 8 Kohortenstudien mit mehreren
100.000 Frauen, die zwischen 2000 und
2012 publiziert wurden, fand eine Erhöhung des Lebenszeitrisikos für eine
Brustkrebserkrankung um weniger als
1 % bei Frauen, die jemals ein kombiniertes Kontrazeptivum eingenommen
haben [4]. Eine bereits einige Jahre zuvor
publizierte Metaanalyse kommt zu dem
Schluss, dass die Mehrheit der Studien
kein erhöhtes Risiko zeigt [5]. Dies wird
bestätigt durch die 2013 veröﬀentlichten
Langzeitdaten der Oxford Family Planning Association [6]. Es kristallisiert
sich insofern zunehmend heraus, dass
eher nicht von einem relevant erhöhten
Risiko auszugehen ist.
Gerade für jüngere Anwenderinnen,
unter 20 Jahren, wurde immer wieder
ein erhöhtes Risiko diskutiert, da das
Mammagewebe noch nicht komplett ausdiﬀerenziert ist. Während die Collaborative Group on Hormonal Factors in
Der Gynäkologe
Leitthema
Mammakarzinom
Zervixkarzinom
A 1.0
Malignomrisiko
kardiovaskuläre Risiken
Schlaganfall
Thrombose/ Embolie
Abb. 1 8 Hauptrisiken einer hormonellen Kontrazeption. Dabei ist das Mammakarzinomrisiko
in der Diskussion, vermutlich ist das Risiko gering, ggf. nicht erhöht. Das Zervixkarzinomrisiko
ist signiﬁkant, allerdings klinisch für die einzelne
Patientin in Absolutzahlen wenig relevant. Für
die kardiovaskulären Ereignisse gilt ein jeweils
relatives Risiko von etwa 2.
Breast Cancer in einer Metaanalyse von
54 Studien 1996 eine leichte Erhöhung
des Risikos für diese Gruppe von Frauen
fand [7], konnte dies in anderen großen
Studien nicht bestätigt werden [8, 9]. Insbesondere scheint also, auch wenn einzelne Studien dagegen sprechen, eher kein
besonders erhöhtes Risiko für jüngere
Anwenderinnen zu bestehen.
Unbestritten ist die
»Senkung
des Ovarial- und
Endometriumkarzinomrisikos
durch kombinierte Kontrazeptiva
Eindeutiger und unbestrittener Vorteil
kombinierter Kontrazeptiva in Hinblick
auf onkologische Risiken ist die signiﬁkante Senkung des Ovarialkarzinomund Endometriumkarzinomrisikos nach
mehr als 5- bis 10-jähriger Anwendung
für einen Zeitraum von bis zu 20 Jahren
oder länger nach dem Absetzen [4–6].
Auch das kolorektale Karzinom scheint
signiﬁkant seltener aufzutreten, wenn
anamnestisch kombinierte Kontrazeptiva eingenommen wurden [5].
Hormonelle Kontrazeptiva und
Knochengesundheit
Eine wichtige Prophylaxe gegen eine spätere Osteoporose und vor allem ein höheres Frakturrisiko mit entsprechender
Morbidität und Mortalität ist die Maximierung der Knochenspitzenmasse im
Der Gynäkologe
AMH (ng/mL)
Myokardinfarkt
AMH
95% CI
0.8
0.6
0.4
Menopaause
0.2
*
0.0
–9
–8
–7
–6
–5
–4
–3
–2
–1
0
Jahre bezogen auf Menopause
jungen Erwachsenenalter. Der überwiegende Anteil, 99 %, der Knochenspitzenmasse wird in der Mitte der 3. Lebensdekade erreicht. Diese Knochenspitzenmasse wird durch genetische Faktoren,
aber auch durch den Lebensstil (Ernährung etc.) beeinﬂusst.
Grundsätzlich möchte man annehmen, dass kombinierte Kontrazeptiva
über die enthaltenen Östrogene einen
positiven Eﬀekt auf die Knochendichte
haben, da Östrogene bekannterweise
die Osteoklastenaktivität hemmen und
deren Apoptose fördern, die Osteoblastenaktivität wiederum stimulieren und
deren Apoptose hemmen. Tatsächlich
ist bekannt, dass im Erwachsenenalter, vor allem in der 5. Lebensdekade,
kombinierte Kontrazeptiva zum Erhalt
der Knochendichte und zur Senkung
der Frakturwahrscheinlichkeit beitragen
[10].
Im Erwachsenenalter tragen
»kombinierte
Kontrazeptiva zum
Knochendichterhalt bei
Im Rahmen der hormonellen Kontrazeption muss der Einﬂuss verschiedener Präparate auf die Erzielung der Knochenspitzenmasse bzw. den Erhalt der Knochendichte unterschieden werden. Bei oralen
Gestagenmonopräparaten bzw. Präparaten wie Implanon , die nicht zu einer ovariellen Suppression führen, ist bis heute
nicht von einem relevanten Verlust der
Knochendichte auszugehen [11]. Gut un-
®
Abb. 2 9 Verlauf
des AMH am Ende der fertilen Lebensphase. Etwa
3–5 Jahre vor der
Menopause ist das
AMH nicht mehr
nachweisbar und
somit auch nicht
zur Beurteilung der
nachlassenden Fertilität nutzbar. (Adaptiert nach [25])
tersucht ist dies für das Präparat Implanon, weniger für die oralen Gestagenmonopräparate. Für letztere kann man dies
aber analog annehmen.
Für Präparate mit Depot-Medroxyprogesteronacetat(MPA; DepoClinovir ,
Sayana ) existieren zahlreiche Daten, die
im Erwachsenenalter einen schnelleren
Verlust der Knochendichte darlegen und
weitere Daten, die im Verlauf des Lebens
nach mehr als 4 --jähriger Anwendung
ein erhöhtes Frakturrisiko vermuten lassen [12]. Anwenderinnen von DepotMPA haben eine niedrigere Knochendichte als Nichtanwenderinnen, der
maximale Eﬀekt wird nach etwa 3–5
Jahren erreicht und ist nach dem Absetzen reversibel. Da der negative Eﬀekt
von Depot-MPA durch eine gleichzeitige
Östrogengabe aufgehoben wird, scheint
es sich vor allem um einen Östrogenmangel zu handeln, der zu dem Verlust
an Knochendichte führt [13].
Kritisch wird die Situation allerdings
in der Perimenopause bzw. im perimenopausalen Übergang, wenn über die
Menopause hinweg Depot-MPA gegeben
wird und aufgrund des postmenopausalen Östradiolmangels der Knochendichteverlust aufrechterhalten bleibt, ein Wiederaufbau des Knochens also nicht möglich ist. Dies äußert sich auch darin, dass
gerade bei Anwendung von Depot-MPA
in der 5. Lebensdekade das Frakturrisiko
langfristig und signiﬁkant erhöht ist [12,
14–17].
Norethisteronenantat (Noristerat )
führt vermutlich nicht zu einem Ver-
®
®
®
Zusammenfassung · Abstract
lust von Knochendichte und zu einem
erhöhten Frakturrisiko, da es zu einer
endogenen Metabolisierung zu Ethinylöstradiol und damit zu einem positiven
Eﬀekt auf die Knochendichte kommt. Daten zur Knochenprotektion durch dieses
Präparat im Sinne umfangreicher epidemiologischer Studien sind jedoch nicht
vorhanden.
Kombinierte Kontrazeptiva führen
zu einem Abfall des endogenen Östradiols durch die ovarielle Suppression.
Andererseits wird Ethinylöstradiol zugeführt, das am Östradiolrezeptor in
Geweben mit hoher metabolische Aktivität wirkt. Die aktuellste Metaanalyse derjenigen Studien, die sich mit
der Knochendichte unter kombinierten
Kontrazeptiva befasst, hat neben Studien
mit einem positiven Eﬀekt auf solche
ohne Eﬀekt und mit negativem Eﬀekt
identiﬁziert [10]. Die Mehrheit der Studien kommt allerdings zu dem Schluss,
dass die Knochenspitzenmasse unter
Einnahme kombinierter Kontrazeptiva
während der Adoleszenz später geringer
ist im Vergleich zu denjenigen Frauen,
die keine kombinierten Kontrazeptiva
während der Adoleszenz eingenommen
haben. Bezüglich der späteren Frakturrate scheint es irrelevant zu sein, ob 20
oder 30 μg genommen wurden. Weder
die eine noch die andere Dosierung hat
nach zwei vorliegenden Studien Einﬂuss
auf die spätere Frakturrate im Verlauf
des Lebens [14, 18]. Insofern ist die geringere Knochenspitzenmasse, die unter
Einnahme kombinierter Kontrazeptiva
in der Adoleszenz dann in der 3. Lebensdekade erreicht wird, ein allenfalls
auﬀälliger Messwert, aber eher nicht
klinisch relevant.
Der Eﬀekt mag dadurch zustande kommen, dass eben das endogene
Östradiol supprimiert wird in seiner
Produktion und „nur“ Ethinylöstradiol
zur Verfügung steht. Je höher das Ethinylöstradiol dosiert ist, desto stärker fällt
die ovarielle Suppression aus. Inwieweit
ein kürzeres einnahmefreies Intervall
(4 statt 7 Tage) bzw. ein Langzyklus
einen negativen Eﬀekt auf den Knochen
haben könnten ist bis heute ungeklärt
bzw. nicht Gegenstand von Studien gewesen. Die Auﬀassung, dass eine stärkere
ovarielle Suppression einen negativen Ef-
Gynäkologe DOI 10.1007/s00129-015-3707-y
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg
M. Ludwig
Kontrazeption – ab wann und wie lange?
Zusammenfassung
Beginn und Ende einer Kontrazeption hängen
von der sexuellen Aktivität der Frau ab. Mit
zunehmendem Alter verändert sich die
Wahrscheinlichkeit von Risikofaktoren, die
v. a. das kardiovaskuläre Risiko beeinﬂussen
werden. Die Knochengesundheit wird bei
Betrachtung kombinierter Kontrazeptiva und
unter Berücksichtigung des klinischen Endpunktes „Frakturrisiko“ weder bei jüngeren
noch bei älteren Frauen negativ beeinﬂusst.
Bei Frauen jenseits des 30. Geburtstags
haben kombinierte Kontrazeptiva tatsächlich
wahrscheinlich eher Vorteile bezüglich der
Frakturrate. Onkologische Risiken sind eher
nicht altersabhängig. Alternativen zu kombinierten Kontrazeptiva sind die hormonellen
Intrauterinsysteme, die in diesem Beitrag
bezüglich ihrer Bedeutung v. a. für das Ende
der reproduktiven Lebensphase diskutiert
werden. Ein weiterer Aspekt ist der Einsatz
von kombinierten Hormonpräparaten mit
Gestagenen in Ovulationshemmdosis im
Vergleich zu den östradiol(valerat)-haltigen
kombinierten Kontrazeptiva in der 5. und 6.
Lebensdekade.
Schlüsselwörter
Kardiovaskuläre Gesundheit · Knochengesundheit · Mammakarzinom ·
Zervixkarzinom · Levonorgestrel-Intrauterinsysteme
Contraception – when to start and how long to use?
Abstract
The start and end of contraception depend on
the sexual activity of a woman. With increasing age, the probability of risk factors grows,
which may have an impact on cardiovascular
health and risk. The risk of fractures in later
life is not increased in younger or older users
of combined oral contraceptives. Women
over 30 years of age will have more beneﬁts
in bone health and a reduced fracture risk in
later life. Oncological risks do not seem be
dependent on age. Alternatives to combined
oral contraceptives are hormonal intrauterine
fekt haben könnte, wird durch eine Arbeit aus dem Jahr 2011 unterstützt [19].
In dieser Studie war im Alter von 14–18
Jahren über 24 Monate der Zugewinn
an Knochendichte in einer prospektiven Kohortenstudie mit 606 Frauen unter 30–35 μg Ethinylöstradiol signiﬁkant
niedriger als bei denjenigen ohne Einnahme kombinierte Kontrazeptiva. Es ergab sich kein signiﬁkanter Nachteil für
Frauen, die Präparate mit 30 μg Ethinylöstradiol eingenommen hatten.
Auch wenn keinerlei Daten dazu vorliegen besteht auch kein Verdacht darauf,
dass ein kürzeres einnahmefreies Intervall bzw. ein Langzyklus sich anders auf
die Knochengesundheit auswirken sollten.
systems, which are discussed in this article
with regard to their use in later reproductive
life. Another aspect that is considered is the
use of hormonal preparations with progestins
in ovulation-inhibiting doses or combined
oral contraceptives with estradiol or estradiol
valerate.
Keywords
Cardiovascular health · Bone health · Breast
cancer · Cervical cancer · Levonorgestrel
intrauterine system
D Neben dem Einfluss der
Ethinylöstradiol-Dosis könnte
auch das Gestagen einen
unterschiedlichen Einfluss
entwickeln.
So wären Studien zu erklären, bei denen unter Desogestrel-haltigen Präparaten der Zugewinn an Knochendichte signiﬁkant geringer war im Vergleich zu
Nichtanwenderinnen [20], während unter einem Levonorgestrel-haltigen Präparat kein Unterschied zu beobachten war
[21].
Eindeutig ist das Ergebnis, dass bei
Frauen ab dem Alter von 40 das Frakturrisiko unter Anwendung kombinierter
Kontrazeptiva signiﬁkant gesenkt wird
[22].
Der Gynäkologe
Leitthema
12%
11,36%
Schwangerschaftschance (%)
10%
8,08%
8%
6%
5,26%
4%
3,77%
2,95%
2,13%
2%
1,62%
1,19%
0,96% 0,78%
0,54%0,36%
0%
45
45,5
46
46,5
47
47,5
48
48,5
49
49,5
50
50,5
51
Alter (Jahre)
Längenwachstum unter
Anwendung kombinierter
Kontrazeptiva
Sind Adoleszentinnen, die kombinierte
Kontrazeptiva anwenden, später kleiner,
d. h. wird das Längenwachstum signiﬁkant gehemmt? Diese Frage ist bislang
nicht Gegenstand von Studien gewesen.
In der pädiatrischen Endokrinologie
wurden allerdings früher Dosierungen
von mehreren 100 μg Ethinylöstradiol
täglich eingesetzt, um eine Hochwuchsbehandlung durchzuführen. Damit ergab sich eine mittlere Längenreduktion
von etwa 6 cm. Insofern ist es, wenn
man die deutlich niedrigeren Dosen in
kombinierten Kontrazeptiva bedenkt,
eher unwahrscheinlich, dass durch die
Einnahme kombinierter Kontrazeptiva
eine relevante Reduktion der erwarteten
Zielgröße eintreten wird. Valide Studiendaten dazu gibt es, wie erwähnt,
allerdings nicht.
Der Gynäkologe
Wenn kombinierte Kontrazeptiva – eher 20 µg oder 30 µg
Ethinylöstradiol? Eher Östradiol
oder Ethinylöstradiol?
30-μg-Präparate sind insofern vorteilhaft, als sie eine höhere Zyklusstabilität
als Präparate mit 20 μg oder orale Gestagen-Mono-Präparate gewährleisten [23].
Da Zyklusstörungen, insbesondere Zwischenblutungen, zu einer mangelhaften
Compliance bezüglich der Anwendung
oraler Kontrazeptiva führen können,
sollte ein Präparat mit hoher Zyklusstabilität ausgewählt werden.
Ob Östradiol oder Östradiolvalerat
für die Erreichung der Knochenspitzenmasse Vorteile bieten ist bislang nicht in
Studien untersucht worden.
Wann endet die fertile
Lebensphase?
Solange eine Frau menstruiertistauchdavon auszugehen, dass noch eine ovarielle
Aktivität und somit auch potenziell ovulatorische Zyklen bestehen. Erst die pe-
0,24% 0,12%
0,00%
51,5
52
Abb. 3 9 Geschätzte (!)
Konzeptionswahrscheinlichkeit pro Zyklus
(schwarz) bzw. pro Jahr
(blau) bei Frauen jenseits
des 45. Geburtstages. Es
wird bei der Schätzung davon ausgegangen, dass mit
52 Jahren das mittlere Menopausenalter erreicht ist
und damit die Chance auf
eine Konzeption bei 0 liegt.
Ferner wird angenommen,
dass die Konzeptionschancen nicht linear, sondern
eher asymptotisch gegen 0
verlaufen. Insofern können
bei anderer Betrachtung
die geschätzten Konzeptionswahrscheinlichkeiten
anders liegen. Werden
bereits bestehende Zyklusstörungen mit einbezogen
(perimenopausal bedingte
Amenorrhö bei z. B. einer
48-jährigen Frau), dann
wird sich die Konzeptionschance zu der einer
deutlich älteren Frau verschieben (50–52 Jahre).
(Adaptiert nach [27])
ri- und dann postmenopausale Amenorrhö bestätigen das komplette Erlöschen
der Ovarreserve. Da der Zeitpunkt der
letzten Menstruation – die Menopause –
naturgemäß nur retrospektiv nach 1 Jahr
Amenorrhö deﬁniert werden kann, ist es
schwierig, prospektiv die reduzierte Fertilität einzuschätzen.
Hormonelle Parameter wie die frühfollikuläre Konstellation von Östradiol
und FSH oder die Beurteilung von AntiMüller-Hormon (AMH) geben uns nur
eine Momentaufnahme bzw. sind im
späten perimenopausalen Übergang gar
nicht einsetzbar. Östradiol und FSH können von Zyklus zu Zyklus schwanken,
auch bei noch regelmäßigen Zyklen kann
das FSH zum Zyklusanfang regelmäßig
> 10 U/l oder auch höher liegen – aufgrund der obigen Ausführungen ist dann
trotzdem mit einer vorhandenen RestFertilität zu rechnen. AMH wiederum
ist etwa 5–6 Jahre vor der Menopause
nicht mehr messbar (. Abb. 2, [24, 25]).
D. h. es ergibt sich ein „blindes Fenster“
für die AMH-Messung, in dem die Fer-
Tab. 1 Präparate für die kontinuierlich, kombinierte Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause, deren Gestagen die Ovulationshemmdosis
erreicht bzw. überschreitet. Eine Zulassung dieser Präparate für die Kontrazeption besteht nicht
Östradiol/
Östradiolvalerat
Norethisteronacetat
0,5 mg
0,7 mg
1 mg
2 mg
Activelle®
Cliovelle®
–
–
Ovulationshemmdosis
–
0,5 mg
tilität anhand dieses Parameters nicht
eingeschätzt werden kann.
Allein das Alter könnte helfen, die
Fertilität zumindest ansatzweise zu beurteilen. Daten aus Spontanzyklen gibt
es dazu nicht. Man ist angewiesen auf
Schätzungen aus IVF-Zyklen bei über 45jährigen Patientinnen. Diese ergeben –
unabhängig von der analysierten Population – eine Schwangerschaftsrate von
< 1 %. Vorsichtigerweise kann angenommen werden, dass die Fertilität in diesen
IVF-Kollektiven eingeschränkter ist als
es rein altersbedingt angenommen werden muss. Mit einer Schwangerschaftsrate < 3 % wird man möglicherweise einen
realistischeren Wert erreichen. Weitere
Daten zu der Einschätzung der Fertilität
sind in . Abb. 3 graphisch aufgetragen.
Explizit sei darauf hingewiesen, dass es
sich um geschätzte Chancen handelt –
epidemiologische Studien zu der Fragestellung liegen nicht vor.
Bewährt hat sich als Endpunkt der
Kontrazeption das mittlere Menopausenalter, 52 Jahre. Damit ist – s. auch . Abb. 3
– die Fertilität weitestgehend erloschen.
Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass selbst bei Eintreten einer
Schwangerschaft im Alter von 45 Jahren
oder älter, die Chance auf eine Lebendgeburt aufgrund genetischer Faktoren und
der dadurch bedingten hohen Abortrate
bei < 10 % liegt.
Kann jede Frau bis zum
52. Geburtstag eine hormonelle
Kontrazeption nutzen?
Auf die grundsätzlichen kardiovaskulären Risiken wurde bereits eingegangen.
Diese kardiovaskulären Risiken steigen
altersabhängig an. Insofern muss man
–
Merigest®
–
1 mg
Mericomb® 1 mg
Novofem®
Clionara®
Kliogest N®
Mericomb® 2 mg
–
Dienogest
2 mg
Drospirenon
3 mg
Tibolon
2,5 mg
Lafamme® 1/2 mg
Angeliq®
–
Climodien®
Lafamme®2/2 mg
–
–
–
1 mg
–
2 mg
Liviella®
2,5 mg
zunehmend vorsichtiger alle zusätzlichen
Risikofaktoren abwägen. Diese sind insbesondere
4 Rauchen,
4 erhöhter BMI,
4 Dyslipidämie,
4 arterieller Hypertonus sowie
4 schlecht eingestellter Diabetes mellitus, v. a. bei Bestehen von Mikround/oder Makroangiopathien.
Die Anwenderin sollte also regelmäßig,
ggf. auch einmal im Quartal, bezüglich
dieser Risikofaktoren untersucht bzw. befragt werden, wenn sie sich dem Ende
der 5. Lebensdekade nähert und noch
ein kombiniertes Kontrazeptivum einnimmt.
Vorzugsweise sollten aufgrund des
altersabhängig steigenden kardiovaskulären Risikos kombinierte Kontrazeptiva
mit niedrigerer Ethinylöstradioldosis
verschrieben werden (maximal 30 μg).
Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob auch
mit 20 μg Ethinylöstradiol trotz perimenopausaler Schwankungen der Ovaraktivität ein stabiler Zyklus erreicht werden
kann.
Aufgrund ihrer negativen Auswirkung auf die Knochengesundheit sollten
Depot-MPA-Präparate perimenopausal
nur dann in Erwägung gezogen werden,
wenn andere kontrazeptive Möglichkeiten – hormonell und nichthormonell –
aufgrund ihrer Nebenwirkungen oder
Nachteile nicht infrage kommen.
Insbesondere bei der langjährigen
Anwendung von kombinierten oralen
Kontrazeptiva ist das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen (wie Thrombose/Embolie) deutlich geringer als bei
der Anwendung innerhalb der ersten
6 Monate. Daher ist das Risiko bei
Langzeitanwendung geringer zu bewerten als bei Neubeginn einer hormonellen
Kontrazeption in der 5. Lebensdekade.
D Allein das Alter ist also kein
Grund, von einem kombinierten
Kontrazeptivum Abstand zu nehmen,
das eine Anwenderin schon mehrere
Jahre nimmt.
Neben den genannten kardiovaskulären
Risikofaktoren, die v. a. durch den Lebensstil beeinﬂusst werden, muss man
bezüglich der Risikobewertung auch
berücksichtigen, ob die individuelle Anwenderin bereits Kinder geboren hat.
Die vorangehenden Schwangerschaften
und v. a. die ersten postpartalen Wochen
bergen das höchste Lebenszeitrisiko für
Thrombosen- und Embolien im Leben
einer Frau [27].
Das niedrigste systemische Risiko einer hormonellen Kontrazeption bergen
Mirena und Jaydess bei gleichzeitig
optimalem kontrazeptivem Schutz. Im
perimenopausalen Übergang wird man
wegen der längeren Liegedauer meist
Mirena den Vorzug geben. Vorteilhaft
bei Anwendung von Levonorgestrel-Intrauterinsystemen ist, dass das Endometrium gut transformiert wird und damit
Blutungsstörungen vorgebeugt ist. Follikelpersistenzen, beispielsweise, können
trotzdem auftreten, da die Mirena keine
ovarsuppressive Aktivität aufweist. Beim
Auftreten perimenopausaler Beschwerden durch den zunehmenden altersbedingten Östrogenmangel hat man unter
der liegenden Mirena die Möglichkeit
einer systemischen Östrogenisierung.
Grundsätzlich ist es auch möglich
über den Einsatz kombiniert kontinuierlicher Hormonpräparate nachzudenken,
®
®
®
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®
Der Gynäkologe
Leitthema
wie sie üblicherweise für die peri- und
postmenopausale Hormontherapie eingesetzt werden. Dabei könnte man solche
wählen, die ein Gestagen in Ovulationshemmdosis enthalten und insofern – oﬀ
label – einen kontrazeptiven Eﬀekt entfalten (. Tab. 1). Allerdings ist der kontrazeptive Eﬀekt geringer als derjenige kombinierter Präparate mit Ethinylöstradiol,
da der suppressive Eﬀekt des Ethinylöstradiols entfällt und 1–2 mg Östradiol(valerat) in aller Regel der Fälle nicht zu
einer relevanten ovariellen Suppression
führen. Insofern muss man beobachten,
inwiefern der Zyklus der perimenopausalen Frau unter diesen Präparaten, auch
wenn man sie zyklisch nimmt (Rhythmus
24-4 oder 28-4), stabil bleibt oder durch
die endogene Restaktivität, die eben nicht
unterdrückt wird, zu Zwischenblutungen
führt.
Stabilere Eﬀekte als die kombinierten
Hormonpräparate, die für die Hormonsubstitution entwickelt wurden, dürften
die modernen kombinierten Präparate
Qlaira und Zoely haben, die ebenfalls
Östradiol bzw. Östradiolvalerat enthalten, insofern als kombinierte Hormontherapie eingesetzt werden könnten,
einen nachgewiesenen kontrazeptiven
Eﬀekt haben und – v. a. gilt dies für
Zoely durch die enthaltenen 2,5 mg
Nomegestrolacetat – die endogene ovarielle Aktivität signiﬁkant supprimieren.
Vergleichsstudien dazu, wie stabil Zyklen
perimenopausaler Frauen unter Qlaira
gegenüber Zoely oder anderen Präparaten sind, existieren nicht. Nachteilig
für die Anwenderin wäre, dass sie ein
GKV-Rezept für ein kombiniertes Hormonpräparat erhält, ein kombiniertes
Kontrazeptivum wie Qlaira oder Zoely
allerdings selbst bezahlen müsste. Das
Hormonpräparat Naemis , das ebenfalls
1,5 mg Östradiol und – in 14 Tabletten –
3,75 mg Nomegestrolacetat enthält, hat
keinen kontrazeptiven Eﬀekt, da es sich
um ein Zweiphasenpräparat handelt, in
dem über 10 Tage hinweg kein Gestagen
enthalten ist.
®
4
4
4
4
4
4
®
®
®
®
®
®
4
definiert; der Endpunkt ist individueller zu bewerten.
Bei der jüngeren Anwenderin ist v. a.
das Thrombose-Embolie-Risiko zu
bedenken.
Das Zervixkarzinom steigt signifikant, aber absolut gesehen gering
an.
Das Thema Mammakarzinom ist
bislang nicht abschließend geklärt,
scheint aber bei jüngeren und älteren
Anwenderinnen nicht unterschiedlich bewertet werden zu müssen.
Bei Anwendung kombinierter Präparate in der Adoleszenz ist mit einer
geringeren Knochenspitzenmasse zu
rechnen, das Frakturrisiko ist aber
lebenslang nicht davon beeinflusst.
Die Knochengesundheit leidet unter
einer langjährigen Anwendung von
Depot-MPA-Präparaten –umso mehr,
je älter eine Anwenderin ist.
Ein möglicher Orientierungspunkt für
die Beendigung einer Kontrazeption
ist der 52. Geburtstag, das mittlere Menopausenalter. Er ist primär
abhängig von der Angst vor einer
ungewollten Schwangerschaft trotz
der grundsätzlich niedrigen Konzeptionschance in der 5. Lebensdekade
(. Abb. 3).
Hormonelle Parameter für die genauere Beurteilung des Zeitpunktes
gibt es nicht. Je älter eine Anwenderin wird, desto mehr steigen das
kardiovaskuläre Risiko und Wahrscheinlichkeit für Begleiterkrankungen, die das Risiko beeinflussen. Bei
einer ansonsten gesunden Anwenderin gibt es aber keinen Grund eine
seit mehreren Jahren eingenommene kombinierte orale Kontrazeption
frühzeitig zu beenden.
®
Fazit für die Praxis
4 Der „Startpunkt“ einer (hormonel-
len) Kontrazeption wird durch die
Aufnahme des Geschlechtsverkehrs
Der Gynäkologe
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Ludwig
amedes Facharzt-Zentrum für Kinderwunsch,
Pränatale Medizin, Endokrinologie &
Osteologie
Mönckebergstr. 10, 20095 Hamburg,
Deutschland
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Ludwig gibt an, dass kein
Interessenkonﬂikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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Der Gynäkologe

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