Radio Leverkusen Gewinnspiel Einverständniserklärung für die Aktion „Trainieren wie die Profis“, 07.10.2015 Wir freuen uns über Ihr Interesse an dem Gewinnspiel „Trainieren wie die Profis“. Bitte füllen Sie diese Einverständniserklärung aus und senden uns diese unterschrieben zurück: Per Mail: [email protected] oder Per Fax: 0221-49967-599 Teilnahmeschluss: 30.09.2015, 20 Uhr Es können nur Bewerbungen bei der Auslosung berücksichtigt werden, die vollständig (inklusive der unterzeichneten Einverständniserklärung) bis 30.09.2015, 20 Uhr bei uns eingegangen sind! Vor- und Nachname des Kindes: Straße & Hausnummer: PLZ & Ort: Geburtsdatum des Kindes: Telefon- oder Handynummer der Eltern: E-Mail: Hiermit erklärte ich mich damit einverstanden, dass meine Tochter/mein Sohn an der Aktion „Trainieren wie die Profis“ am 7.10.2015 teilnehmen darf. Veranstalter der Aktion ist die pronova BKK. Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass im Rahmen der Aktion Foto- und Filmaufnahmen von meiner Tochter/meinem Sohn gemacht werden. Ich gebe die Einwilligung, dass diese Aufnahmen für Veröffentlichungen (z.B. Dokumentationen, Presseartikel, Präsentation auf der Internetseite, Beiträge im TV und Internet) genutzt werden dürfen. Die in der Anmeldung erfassten Daten werden lediglich zur Planung und Durchführung der Aktion gespeichert und an die pronova BKK zur Kontaktaufnahme zwecks Abstimmung weiterer Details übermittelt. ____________________________________ _______________________________________ Ort, Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Sobald Ihre unterzeichnete Einverständniserklärung bei HSG [hörfunk service gmbh] eingegangen ist, nimmt die Bewerbung an der Verlosung teil. Die Gewinner werden von HSG [hörfunk service gmbh] am 1.10.2015 benachrichtigt und erhalten eine E-Mail mit weiteren Informationen. Viel Glück!