deutsch - pronova BKK

Aufnahmeantrag
Mitglied der pronova BKK werden.
Name
Straße, Nr.
Vorname
PLZ, Wohnort
Geburtsname
Telefon
Geburtsdatum/Geburtsort
E-Mail
Rentenversicherten-Nummer (soweit bekannt)
Familienstand
BIC
Geschlecht
DE
IBAN
BLZ
Kto-Nr.
Berufsbezeichnung
Arbeitgeber
Arbeitnehmer/in
Angaben zum
Arbeitsverhältnis
Ich bin
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon und Ansprechpartner (sofern bekannt)
Beschäftigt ab/seit ...
FamilienVersicherung
Bisherige
Krankenkasse
Erstmalig in der EU beschäftigt?
ja
Auszubildende/r
Freiwillig Versicherte/r (wir nehmen telefonisch mit Ihnen Kontakt auf)
Selbstständige/r (wir nehmen telefonisch mit Ihnen Kontakt auf)
Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen)
Rentner/in (bitte Rentenbescheid beilegen)
Arbeitssuchend ab
nein
Kd.-Nr.
Ort der Agentur
Name der Kasse
Versicherungszeitraum
Straße, Nr.
Versichert
als
von
bis
Pflichtversicherte/r
Freiwillig Versicherte/r
PLZ, Ort
Familienversicherte/r
Ich habe Angehörige mitzuversichern (Familienversicherung).
Mein Ehegatte ist selbst Mitglied einer anderen Krankenkasse und interessiert
sich für eine Mitgliedschaft bei der pronova BKK.
ja
ja
nein
Name/Vorname
nein
Eine Kündigungsbestätigung der bisherigen Krankenkasse ist
beigefügt
wird nachgereicht
Ort, Datum, Unterschrift neues Mitglied
Aktion „Freundschaftswerbung”
Ja, ich bin Mitglied der pronova BKK und habe das unten genannte Mitglied geworben:
Name
Vorname
Krankenversicherungsnummer
Mein Prämienwunsch:
Ort, Datum, Unterschrift des Werbers
Jahreslos „Aktion Mensch“
mydays-Gutschein
IBAN
DE
BLZ
Geldprämie 20 Euro (Bitte IBAN angeben)
Kto-Nr.
Ja, ich wurde von dem oben genannten Mitglied für die pronova BKK geworben:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Ort, Datum, Unterschrift des Geworbenen
Vers. 01-0616
Persönliche Angaben
Ja, ich möchte zum

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