Interne Nummer: __________ Dr. med. dent. OPG. Befund geschrieben [_____] ELMAR BILLIG OPG an HZA versandt [_____] Fachzahnarzt für Kieferorthopädie Herzlich willkommen in unserer Praxis! Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt hat Sie zur Anfertigung eines Röntgenbildes an unsere Praxis überwiesen. Bevor wir das gewünschte Röntgenbild für Ihren Zahnarzt anfertigen können, benötigen wir von Ihnen noch einige persönliche und medizinische Angaben; selbstverständlich unterliegen diese der ärztlichen Schweigepflicht. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis zu allen in diesem Zusammenhang notwendigen Maßnahmen und den unten aufgeführten Vereinbarungen. Ihr KFO-Team Dr. Billig Patient Name Vorname geb. Name Vorname geb. Straße Nr. Email Tel. privat Tel. tagsüber Handy Plz Ort Mitglied Anschrift Ist zuvor schon einmal eine kieferorthopädische Untersuchung, Beratung oder Behandlung erfolgt? nein ja Gesetzliche Krankenkasse ja Private Krankenversicherung bei: Für gesetzlich versicherte Patienten Wir benötigen Ihre Krankenversichertenkarte, bevor wir das gewünschte Röntgenbild anfertigen können. Liegt sie uns auch 10 Tage nach dem Datum der Röntgenaufnahme nicht vor, so erklären Sie sich hiermit ausdrücklich einverstanden, daß Sie von uns eine Privatrechnung nach der GOZ erhalten. (Diese Rechnung kann und darf dann nicht mehr von Ihrer gesetzlichen Kasse erstattet werden!) Datenschutz Sofern es für die Behandlung erforderlich ist, entbinde ich hiermit die behandelnden Zahnärzte / Ärzte von ihrer Schweigepflicht, damit dort noch notwendige Auskünfte bezüglich dieser Behandlung eingeholt werden können. Wir erheben, verarbeiten und nutzen die personenbezogenen Daten unserer Patienten, bzw. deren Eltern oder Sorgeberechtigten entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen zum Zweck der kieferorthopädischen Behandlung, Dokumentation und Abrechnung. Sofern wir ein Röntgenbild von Ihnen für Ihre Zahnärztin / Ihren Zahnarzt herstellen, erklären Sie sich mit Ihrer Unterschrift ausdrücklich damit einverstanden, daß diese Bilddatei entweder auf einem gebräuchlichen Datenträger oder auf elektronischem Wege (z. B. per Email) Ihrem Behandler zur Verfügung gestellt wird. Ein „Öffentliches Verfahrensverzeichnis für Jedermann gemäß § 4g des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) überlassen wir Ihnen gerne zur Einsicht. Mit Ihrer Unterschrift geben Sie auch Ihre Zustimmung zur o. g. Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Daten. __________________________________________________________ Datum und Unterschrift bitte Rückseite beachten =► Aufnahmebogen für Patienten mit „Röntgen-Überweisung“ Mein Zahnarzt: Name: Ort: Medikamente: (Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?) Bekannte Allergien: (Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen ein Verdacht oder eine nachgewiesene Überempfindlichkeit?) JA NEIN Besitzen Sie einen Allergiepass? vegetative Erkrankungen Hatten Sie schon Ohnmachtsanfälle? Erkrankungen des Nervensystems Leiden Sie unter epileptoformen Anfällen o. Krämpfen? Bluterkrankungen Liegt eine erhöhte Blutungsneigung vor? Infektionskrankheiten Hatten Sie Leberentzündungen/Gelbsucht (Hepatitis A/B/C, non-A-non-B) Tuberkulose Wurde bei Ihnen ein Aidstest durchgeführt? Wenn ja mit welchem Ergebnis? Röntgen Wurden Sie in den letzten 12 Monaten schon einmal oder mehrmals im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt? Wenn ja, in welchem Bereich und bei welchem Arzt? Schwangerschaft Wenn ja, in welchem Monat? Ja, im ___. Monat Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Bitte teilen Sie uns etwaige Änderungen der obigen Angaben umgehend mit! Nein