Hinweis zum Ausfüllen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen Tel. 071 282 63 85 Fax 071 282 69 12 www.svasg.ch Abtretungserklärung für Zahnärztinnen und Zahnärzte Die Rechnung, welche ich von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt erhalte, sende ich meiner Krankenkasse zur Prüfung einer allfälligen Kostenbeteiligung. Die erhaltene Leistungsabrechnung der Krankenkasse sende ich zusammen mit einer Kopie der Zahnarztrechnung an die SVA St.Gallen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die SVA St.Gallen die Rechnung für die Zahnbehandlung aufgrund dieser Abtretungs erklärung direkt der Zahnärztin oder dem Zahnarzt vergütet. Die Vergütung erfolgt nach Abzug einer allfälligen Kosten beteiligung der Krankenkasse und / oder möglicher Kürzungen (gemäss Merkblatt für Zahnärztinnen und Zahnärzte) aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen der Ergänzungsleistungen. Nach Erhalt der Verfügung der SVA St.Gallen über weise ich der Zahnarztpraxis alle nicht vergüteten Kosten. 1 Patient / Patientin 7 Versicherten-Nr. 5 6 . . . Name, Vorname Adresse PLZ, Ort Datum Unterschrift Patient / Patientin 2 Zahnarzt /Zahnärztin Name, Vorname Adresse PLZ, Ort ZSR Nummer IBAN C H Rechnungsdatum Betrag Rechnung CHF Datum Unterschrift Zahnarzt / Zahnärztin Seite 1 | 1 Löschen Form. 5620 02.16 Drucken
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