Abtretungserklärung für Zahnärztinnen und Zahnärzte

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Brauerstrasse 54
Postfach
9016 St.Gallen
Tel. 071 282 63 85
Fax 071 282 69 12
www.svasg.ch
Abtretungserklärung für Zahnärztinnen und Zahnärzte
Die Rechnung, welche ich von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt erhalte, sende ich meiner Krankenkasse zur Prüfung
einer allfälligen Kostenbeteiligung. Die erhaltene Leistungsabrechnung der Krankenkasse sende ich zusammen mit einer
Kopie der Zahnarztrechnung an die SVA St.Gallen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die SVA St.Gallen die Rechnung für die Zahnbehandlung aufgrund dieser Abtretungs­
erklärung direkt der Zahnärztin oder dem Zahnarzt vergütet. Die Vergütung erfolgt nach Abzug einer allfälligen Kosten­
beteiligung der Krankenkasse und / oder möglicher Kürzungen (gemäss Merkblatt für Zahnärztinnen und Zahnärzte)
aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen der Ergänzungsleistungen. Nach Erhalt der Verfügung der SVA St.Gallen über­
weise ich der Zahnarztpraxis alle nicht vergüteten Kosten.
1 Patient / Patientin
7
Versicherten-Nr.
5
6 .
.
.
Name, Vorname
Adresse
PLZ, Ort
Datum
Unterschrift Patient / Patientin
2 Zahnarzt /Zahnärztin
Name, Vorname
Adresse
PLZ, Ort
ZSR Nummer
IBAN
C H
Rechnungsdatum
Betrag Rechnung
CHF
Datum
Unterschrift Zahnarzt / Zahnärztin
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Form. 5620 02.16
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