Anamnesebogen Kinderzahnheilkunde - Zentrum für Zahn

Anamnesebogen in der Kinderzahnheilkunde
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Liebe Eltern,
für eine optimale Behandlung Ihres Kindes sind einige Angaben nötig. Bitte lesen Sie alle Fragen und
kreuzen Sie die entsprechenden Antworten an.
Medizinische Anamnese/Allgemeingesundheit
Hat Ihr Kind
! ja
! nein
Tetanus und alle anderen Kinderimpfungen erhalten? (lmpfpass)
! ja
! nein
Asthma oder Lungenerkrankungen oder Schwierigkeiten mit der Atmung?
! ja
! nein
Allergien? Wenn ja, welche:
! ja
! nein
Infektionskrankheiten wie z.B. Hepatitis, Tuberkulose, HIV?
! ja
! nein
Blutkrankheiten oder Blutungsneigungen (blutet Ihr Kind länger als üblich)?
! ja
! nein
Herzfehler, Herzgeräusche oder Herzerkrankung? Welche:
Herzpass seit:
! ja
! nein
Kreislaufbeschwerden oder Ohnmachtsneigung?
! ja
! nein
Leber- oder Nierenerkrankung?
! ja
! nein
Stoffwechselkrankheiten oder Diabetes?
! ja
! nein
Arzneimittelüberempfindlichkeiten? (z.B. Penicillinüberempfindlichkeit)
! ja
! nein
Lernschwäche oder Sprachprobleme?
! ja
! nein
Geistige Behinderung oder geistige Verzögerung?
! ja
! nein
Epileptische Anfälle oder Fieberkrämpfe?
! ja
! nein
Spastik oder veränderten Muskeltonus?
! ja
! nein
Hörprobleme oder Taubheit?
! ja
! nein
Sehschwäche oder Blindheit?
! ja
! nein
Sonstige angeborene Krankheiten oder Schwierigkeiten bei der Geburt?
! ja
! nein
Befindet sich Ihr Kind in fachärztlicher Betreuung?
! ja
! nein
War Ihr Kind bereits im Krankenhaus (außer bei der Geburt)?
! ja
! nein
Nimmt Ihr Kind Medikamente ein?
Wenn ja, welche:
Zahnmedizinische Anamnese
! ja
! nein
War Ihr Kind bereits beim Zahnarzt?
! ja
! nein
Hat/Hatte Ihr Kind jemals Zahnschmerzen? (außer Zahnungsbeschwerden)
! ja
! nein
Hat Ihr Kind bereits ein negatives Erlebnis beim Zahnarzt gehabt?
! ja
! nein
Hat Ihr Kind von unangenehmen Arztbesuchen im Bekanntenkreis gehört?
! ja
! nein
Hat Ihr Kind Probleme mit seinen Zähnen?
Wenn ja, welche?
! ja
! nein
Was ist der Grund für den heutigen Besuch?
! ja
! nein
Hatte Ihr Kind bereits einen Unfall im Mund oder Gesichtsbereich?
Fragen zu Ernährungsgewohnheiten und Fluoridnutzung
! ja
! nein
Ist Ihr Kind gestillt worden?
Wenn ja, von _________ bis ___________
! ja
! nein
Benutzt Ihr Kind noch Daumen oder Schnuller zum Lutschen?
Hat Ihr Kind aus der Nuckelflasche getrunken?
Wenn ja, von _________ bis ___________
! ja
! nein
! ja
! nein
Isst Ihr Kind viel Süßes? Was?
! ja
! nein
Welche Getränke bevorzugt Ihr Kind?
! ja
! nein
Verwenden Sie fluoridiertes Speisesalz?
! ja
! nein
Was war/ist in der Nuckelflasche?
Hat Ihr Kind Fluoridtabletten eingenommen bzw. nimmt diese ein?
Wenn ja, vom _________ bis ___________
! ja
! nein
Wird mit fluoridierter Zahncreme geputzt?
Wenn ja, welche wird genutzt?
! ja
! nein
! ja
! nein
Werden Mundspüllösungen verwandt?
Wird Fluoridgelee verwendet? (Elmex Gelee)?
Wenn ja, wie häufig?
Spezielle Fragen zur Kinderbehandlung
Viele Kinder haben oder entwickeln Angst vor der zahnärztlichen Behandlung. Darum sind folgende Fragen
besonders wichtig für uns und wir brauchen die Unterstützung der Eltern.
Was sind zurzeit bevorzugte Interessen Ihres Kindes?
! ja
! nein
! ja
! nein
! ja
! nein
Reagiert Ihr Kind auf bestimmte Dinge/Situationen mit Angst?
(z.B. vor schlechten Noten, großen Hunden etc.)
Hat Ihr Kind speziell Zahnarztangst?
Wenn ja, was ist Ihrer Meinung nach Auslöser für die Angst Ihrer Kindes?
* Berührung
* Schmerz
* Gefühl während der Behandlung
* weißer Kittel
* Geschmack
* Spritze
* Gefühl hinterher
* Instrumente
* typische Gerüche
* Behandlungsstuhl
! ja
! nein
Haben Sie als Eltern Angst vorm Zahnarzt?
! ja
! nein
Erwarten Sie bei der heutigen Behandlung Probleme?
! ja
! nein
Ist Ihr Kind besonders geräuschempfindlich?
! ja
! nein
Ist Ihr Kind wasserscheu/empfindlich gegenüber Wasser?
! ja
! nein
Ist Ihr Kind besonders lichtempfindlich?
! ja
! nein
Sind Sie bereit für eine systematische Hinführung zur Behandlung, die keine
Kassenleistung ist, 15€ zu zahlen?
Sind Sie einverstanden, dass Sie den Behandlungsraum verlassen, wenn Ihr Kind bei
! ja
! nein
einfachen, schmerzfreien Maßnahmen (z.B. Zähneputzen oder Zähne anschauen) nicht
mitarbeiten will?
! ja
! nein
Ich bin damit einverstanden, dass ich telefonisch oder postalisch an unseren nächsten
Vorsorgetermin erinnert werde.
Greifswald, den
Unterschrift Patient/Erziehungsberechtigter

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