(0941) 50 40 30 Altenheim Johannesstift Vitusstr. 14, 93051 Regensburg (0941) 50 40-3199 Familienname ggf. Geburtsname _______________________________ Vorname(n) _______________________ Geburtsdatum ____________ - ÄRZTLICHER FRAGEBOGEN 1. Größe: ___________ cm 2. Blutgruppe:__________ Gewicht: ___________ kg Blutdruck – R/R: _________ Puls: _________ Temperatur: _______ 3. Allergien _______________________________________________________________________ 4. Medikation _____________________________________________________________________ Dosierung 4a Regelmedikation – Name F. M. A. N. Medikamentenform 4b Bedarfsmedikation – Name 4c Injektionen – Name Dosierung F. M. A. N. Dosierung pro Tag Medikamentenform, Indikation max. Dosierung pro Tag Zeitpunkt der Injektion Injektionsart 4d Sonstiges ______________________________________________________________________ 5. Verordnete Heil- und Hilfsmittel 6. Physiologische Therapien und Krankengymnastik 7. Beschäftigungs-/arbeits-, bewegungstherapeutische Maßnahmen 8. Körperliche Behinderung oder Störung (z.B. Lähmung, Amputation, Dekubitus, Kontrakturen) Art – ggf. mit Foto belegen 9. Geistig-/seelische Behinderung oder Störung - Art 10. Diagnose 11. Dauerkatheter/suprapubischer Katheter Stomaträger ......................................... Trachealkanüle .................................... Herzschrittmacher ............................... Nährsonde/PEG-Sonde ....................... nein ja gewechselt am: gewechselt am: gewechselt am: kontrolliert am: gelegt am: Größe: Größe: Größe: Größe: Art der Sondennahrung ___________________________________________________________ Flüssigkeitsbedarf pro Tag: ____________ml, Verabreichungsform: kcal-Bedarf pro Tag: __________________ kontinuierlich portionsweise bitte Zeitabstände angeben: 12. Zeitlich orientiert ....................... Örtlich orientiert ........................ Zur Person orientiert ................. 13. Nachts ruhig ............................. 14. Ansteckende Krankheiten ........ nein ja Sonstiges Sonstiges Sonstiges wenn nein, Begründung wenn ja, welche? 15. Besondere Hinweise und Bemerkungen des Arztes 16. Der/die Patient(-in) / neigt nicht* zum Weglaufen und ist aus ärztlicher Sicht geeignet zur Unterbringung in stationären* / offenen* / beschützten* / geschlossenen* Einrichtung der Altenpflege / Altenhilfe* Auf Grund der letzten Untersuchung des Patienten am __________________ erfolgt die Erstellung dieses Fragebogens durch den unterzeichneten Arzt. Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Arztes *zutreffendes bitte unterstreichen. PFLEGEBERICHT 1. Körperpflege ...................... Ankleiden ........................... Rasieren / Frisieren ............ Aufstehen aus dem Bett ..... zu Bett gehen ..................... Benutzen der Toilette ......... selbstständig selbstständig selbstständig selbstständig selbstständig selbstständig 2. Essen .......... selbstständig 3. Trinken ........ selbstständig 4. Mobilität 4.1 gehfähig? geht frei ja mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe mit Hilfe durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal herrichten Essen Training anbieten Becher mit auffordern Hilfe greifen geht mit Gehilfe mit Hilfe Mobilisation durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal durch Pflegepersonal nein 5. Stuhlgang . normal 6. Urin ........... normal neigt zu Diarrhö/ Training Obstipation erforderlich Dauerkatheter / supUrinar rapubischer Katheter kontinent inkontinent Training kontinent kontinent teilw. vollst. 7. Unruhezeiten treten Nachts auf ja wenn ja, welche Art? _______________________________________ nein _______________________________________ 8. Orientierungs- gut vermögen ........ orientiert 8.1 Der Patient ..... 9. Suchtkrankheiten entwickelt Initiative ja nein nicht immer orientiert Training erford. zeitlich orientiert ist introvertiert wenn ja, welcher Art? örtlich orientiert stark zuwendungsbedürftig zur Person orientiert ist ablehnend _____________________________________________ _____________________________________________ 10. Pflegerelevante Schwerhörigkeit sehr schwerhörig Sehstörungen blind Auffälligkeiten .... taub a) Kontrakturen ...... ja wenn ja, wo? __________________________________ wie behandelt? nein b) Dekubitus ........... ja nein wenn ja, wo? • seit wann? _______________________ fotographisch dokumentiert am ____________________ • Aussehen ........................ _________________________________________________________ • Grad d. Dekubitit ............. _________________________________________________________ • wie pflegerisch behandelt _________________________________________________________ c) Allergien: ......................... _________________________________________________________ 11. Prothesen Hilfsmittel ........ • Zahnprothesen • Armprothesen • Beinprothesen • orthopädische Schuhe ........... • oben unten passen passen nicht rechts links passen passen nicht rechts links passen passen nicht vorhanden nicht vorhanden Gehilfen .......... welcher Art? Hörgerät Brille Eigentum der Krankenkasse Bruchband Rollstuhl Eigentum des Patienten Eigentum der Kasse Eigentum der Krankenkasse Registriernummer: 12. Sonstige Lagerungs- und Hilfsmittel 13. Persönliche Situation / Außergewöhnliche Belastung 14. Interessen / Ressourcen / Besuche 15. Gewohnheiten / Abneigungen 16. Gesundheitszustand / Krankengeschichte (liegt bei, wenn nicht stichpunkartige Auflistung) 17. Nicht erwähnte Besonderheiten Sämtliche Angaben wurden nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und entsprechen der Wahrheit. Zur Vervollständigung der Angaben ist ein Tagespflegebericht beigefügt. ________________________________ Ort, Datum ____________________________________________ Unterschrift der verantwortlichen Pflegekraft
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