Fragebogen zur Sedierung

Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin
Mooslohstr.55
92637 Weiden
Tel.:0961/67008-0
Fax: 0961/67008-801
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Dr.med.G.Lehner
Dr.med.Ch.Putzenlechner
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Dr.med.M.Imhof
Fr.Ute Lenhart
St.Peter-Str.33
95643 Tirschenreuth
Tel.:09631/79888-0
Fax:09631/79888-49
Einverständniserklärung zur Gabe eines Medikamentes zur Beruhigung und Angstlösung
Diazepam-Medikation
Tavor-Medikation
Nehmen Sie Medikamente gegen Schlafstörungen / Beruhigungsmittel ein?
Wenn ja, welche _________________________________________________________________
Zur Behandlung von Angst- und Spannungszuständen ist die Gabe von Medikamenten möglich. Das
von uns eingesetzte Medikament Diazepam bzw. Tavor ist üblicherweise gut verträglich.
Nicht angewendet werden darf das Medikament bei Überempfindlichkeit gegen Diazepam bzw.
Tavor oder anderen Benzodiazepinen bzw. deren Bestandteile.
Nicht angewendet werden darf das Medikament bei Abhängigkeitserkrankungen, seelischen oder
geistigen Störungen, krankhafter Muskelschwäche oder Störungen der Gang- und
Bewegungskoordination.
Besondere Vorsicht ist bei der Anwendung von Diazepam bzw. Tavor erforderlich bei grünem Star,
schweren Leberschäden, chronischen Atemwegserkrankungen sowie bei bekanntem Aussetzen der
Atmung während des Schlafes (Schlafapnoesyndrom).
Bei Anwenden von Diazepam bzw. Tavor können bei gleichzeitigem Genuss von Alkohol nicht
vorhersehbare Wechselwirkungen entstehen.
Bei der Verabreichung von Diazepam können leichte Reizungen im Bereich der Vene auftreten.
Mögliche Nebenwirkungen die häufig auftreten können sind Müdigkeit, Schläfrigkeit, verlängerte
Reaktionszeit
und
Konzentrationsstörungen,
Schwindelgefühl,
Kopfschmerzen,
Niedergeschlagenheit, Gedächtnisstörungen oder Gangbewegungsstörungen.
Nach der Verabreichung von Diazepam bzw. Tavor kann auch bei bestimmungsmäßigem Gebrauch
das Reaktionsvermögen soweit verändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am
Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt im verstärkten Maße
im Zusammenwirken mit Alkohol.
Daher ist das Führen von Fahrzeugen, Bedienen von Maschinen oder sonstige gefahrvolle
Tätigkeiten am Tag der Verabreichung des Medikamentes vollständig zu unterlassen.
Auf die Wirkung sowie Nebenwirkungen der Verabreichung des angstlösenden Medikaments
Diazepam bzw. Tavor wurde hingewiesen.
Mein Einverständnis für die Verabreichung des Medikaments wird gegeben.
Unterschrift Patient: _________________________________
Aufklärender Arzt: ____________________________________
Stand: März 2016
Datum: _______________

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