Mamre-Patmos-Schule Maraweg 29, 33617 Bielefeld 01/2015 Einwilligungserklärung - Verabreichung von Medikamenten Unterschrift des verordnenden Arztes und Einwilligung der Eltern, Erziehungsberechtigten oder Mitarbeiter/-innen hinsichtlich der Verabreichung von Medikamenten an Schüler/-innen durch Lehrer/-innen bzw. der Einnahme durch die Schülerin / den Schüler Name der Schülerin / des Schülers : _________________________________ Medikament Medikament bei Bedarf, im Notfall Diagnose,Grund Verschreibungspflichtig Einnahme durch Schüler Verwahrung durch Schüler Verabreichung durch LL Verwahrung durch LL Verabreichung durch Integrationshelfer Verwahrung durch Integrationshelfer Zeitpunkt der Verabreichung und Dosis Medikament bei Bedarf,i. Notfall vor / zu / nach Mahlzeit oder Uhrzeit vor / zu / nach Mahlzeit oder Uhrzeit vor / zu / nach Mahlzeit oder Uhrzeit vor / zu / nach Mahlzeit oder Uhrzeit morgens morgens morgens morgens mittags mittags mittags mittags abends abends abends abends nachts nachts nachts nachts Symptome : Maßnahme : Schuljahr : Klasse : Einwilligung Eltern, Erziehungsberechtigte, Mitarbeiter/innen Verwahrung/Verabreichung nach Dienstanweisung _______________________________________________________ Datum Unterschrift Veränderungen in der Medikation werden unverzüglich mitgeteilt. Unterschrift des / der verordnenden Arztes / Ärzte _______________________________________________________ Datum Unterschrift
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