Anamnesebogen Name: Vorname: Geb.: An welchen Vorerkrankungen leiden Sie oder nehmen dagegen regelmäßig Medikamente ein? Herzerkrankung ▢ ja ▢ nein Bluthochdruck ▢ ja ▢ nein Lungenerkrankung ▢ ja ▢ nein Magen-/Darmentzündung ▢ ja ▢ nein Diabetes (Zuckerkrank) ▢ ja ▢ nein Nierenerkrankung ▢ ja ▢ nein Gicht Fettstoffwechselstörung ▢ ja ▢ nein ▢ ja ▢ nein Haben Sie.... ...Entzündungen ▢ ja ▢ nein (rot, heiß, geschwollen, Schmerzen) ...Schmerzen ▢ ja ▢ nein (ggf. auch geschwollen) Welche Gelenke sind betroffen? (Bitte einzeichnen) Seit wann haben Sie Beschwerden? Praxis Dr. T. Borvendég Innere Medizin und Rheumatologie 86554 Pöttmes Markststr. 3 ▢ weniger als 6 Wochen ▢ weniger als 3 Monate ▢ mehr als 3 Monate Seite 1 Anamnesebogen Können Sie die Faust vollständig schließen? ▢ ja ▢ nein Treten die Beschwerden beidseits auf? ▢ ja ▢ nein Haben Sie eine Morgensteifigkeit der Gelenke? ▢ ja ▢ nein wenn ja: ▢ weniger als 30 Minuten ▢ mehr als 30 Minuten bis mehrere Stunden Erfahren Sie Linderung durch...:? ▢ Kälteauflagen ▢ Wärmeauflagen ▢ beides ▢ keins von beiden Werden die Beschwerden schlimmer durch...:? ▢ Kälteauflagen ▢ Wärmeauflagen ▢ beides ▢ keins von beiden Wann sind die Beschwerden am stärksten? ▢ im Winter ▢ im Frühjahr ▢ im Sommer ▢ morgens beim Aufstehen ▢ ab Nachmittag bis abends ▢ in der Nacht ▢ im Herbst Verschlechtern sich Ihre Beschwerden bei Wetterwechsel? ▢ ja ▢ nein Werden die Beschwerden leichter... ▢ durch körperliche Aktivität ▢ durch körperliche Ruhe ▢ werden nicht leichter Ist bei Ihnen eine Gicht bekannt? ▢ ja ▢ nein Haben Sie in den letzten 4 Wochen vor den Gelenkbeschwerden... ...einen Harnwegs-Infekt gehabt? ...Durchfall gehabt? ▢ ja ▢ nein ▢ ja ▢ nein Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland? ▢ ja ▢ nein • • wenn ja, wo?: _________________________________________________________________ Haben Sie eine Gelbsucht/Hepatitis durchgemacht? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Rückenschmerzen? ▢ ja ▢ nein Wo? ▢ in der Halswirbelsäule ▢ in der Brustwirbelsäule ▢ in der Lendenwirbelsäule Strahlen die Schmerzen aus? ▢ in die Arme ▢ in die Beine Sind die Schmerzen elektrisierend? ▢ ja ▢ nein Haben Sie eine Morgensteifigkeit der Wirbelsäule? ▢ ja ▢ nein Praxis Dr. T. Borvendég Innere Medizin und Rheumatologie 86554 Pöttmes Markststr. 3 Seite 2 Anamnesebogen Wie verhalten sich die Schmerzen der Wirbelsäule? • • • Die Schmerzen nehmen im Lauf des Tages zu die Schmerzen nehmen im Lauf des Tages ab die Schmerzen bleiben unverändert ▢ ja ▢ nein ▢ ja ▢ nein ▢ ja ▢ nein Haben Sie in der Nacht tief sitzende Kreuzschmerzen? ▢ ja ▢ nein Wachen Sie wegen der Schmerzen auf? ▢ ja ▢ nein Werden die Schmerzen leichter durch: ▢ ja ▢ nein • • Bewegung? Einnahme von Ibuprofen/Diclo o.ä.? ▢ ja ▢ nein ▢ ja ▢ nein Haben Sie Schmerzen in der Ferse? ▢ ja ▢ nein Haben Sie (wiederkehrende) Entzündungen der Augen, weswegen Sie den Augenarzt aufgesucht haben? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Akne? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Schmerzen im Brustbein? ▢ ja ▢ nein Haben Sie eine Schuppenflechte/Psoriasis? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Veränderungen/Ölflecken am Fingernagel? ▢ ja ▢ nein Hatten Sie schon einmal einen Wurstfinger/eine Wurstzehe? ▢ ja ▢ nein Können Sie sich an einen Zeckenbiss erinnern? ▢ ja ▢ nein Hat der Hausarzt bei Ihnen Borrelien festgestellt? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Muskelschmerzen? (Bitte einzeichnen) ▢ ja ▢ nein Praxis Dr. T. Borvendég Innere Medizin und Rheumatologie 86554 Pöttmes Markststr. 3 Seite 3 Anamnesebogen Können Sie sich die Haare kämmen? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Schmerzen in den Wangen beim Kauen? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Kopfschmerzen? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Schmerzen der Kopfhaut beim Haarekämmen? ▢ ja ▢ nein Hat sich Ihre Sehkraft plötzlich verschlechtert? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Hautveränderungen? ▢ ja ▢ nein Haben Sie vermehrt Haarausfall? ▢ ja ▢ nein Haben Sie öfters Fieber? ▢ ja ▢ nein Bei Kälte: Blassen Ihre Finger ab oder werden Rot/Lila? ▢ ja ▢ nein Haben Sie eine Sonnenunverträglichkeit/-allergie? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Geschwüre im Mund-Lippen-Bereich? ▢ ja ▢ nein Haben Sie ein Trockenheitsgefühl ...im Mund? ▢ ja ▢ nein ...in den Augen? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Geschwüre im Genitalbereich? ▢ ja ▢ nein Haben Sie Gefühlsstörungen in den Beinen? ▢ ja ▢ nein Sind Durchblutungsstörungen bekannt? ▢ ja ▢ nein Hatten Sie schon einmal eine Thrombose? ▢ ja ▢ nein Für Frauen: Hatten Sie schon einmal eine Fehlgeburt? ▢ ja ▢ nein Vielen Dank, dass Sie sich die Mühe gemacht haben, den Fragebogen auszufüllen Praxis Dr. T. Borvendég Innere Medizin und Rheumatologie 86554 Pöttmes Markststr. 3 Seite 4
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