Liebe Patientin, lieber Patient, ___

Liebe Patientin, lieber Patient,
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ganz herzlich begrüßen wir Sie in der Zahnarztpraxis Dr. Julia Spindler. Wir bitten Sie den vorliegenden Fragebogen gewissenhaft
und vollständig auszufüllen, damit wir uns ein umfassendes Bild von Ihrem aktuellen Gesundheitszustand machen können.
Auch Allgemeinerkrankungen und bestimmte Medikamente können Einfluss auf die zahnärztliche Behandlung haben.
Selbstverständlich werden Ihre Angaben vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Bei Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung,
Dr. Julia Spindler & Team
PATIENT/ -IN:
Name, Vorname:
Geburtsdatum/ -ort:
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Anschrift:
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Telefon Festnetz:
______________Telefon mobil:
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E-Mail:
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Beruf:
______________Arbeitgeber:
Hausarzt Name & Anschrift:
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MITGLIED/ ZAHLUNGSPFLICHTIGER:
Name der Krankenversicherung:
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Name des Versicherten:
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Anschrift des Versicherten:
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Telefon Festnetz:
⃝ gesetzlich versichert
⃝ freiwillig versichert
______________Telefon mobil:
⃝ privat versichert
⃝ Basistarif
⃝ beihilfeberechtigt
⃝ zusatzversichert
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⃝ zuschussberechtigt
⃝ Kostenerstattung §13 SGB V
ERKRANKUNGEN
⃝ hoher Blutdruck
⃝ niedriger Blutdruck
⃝ Blutgerinnungsstörung
⃝ Schlaganfall
⃝ Herzerkrankung
⃝ Herzschrittmacher
⃝ Herzinfarkt
⃝ Diabetes
⃝ Schilddrüsenerkrankung
⃝ Asthma/ Lungenerkrankung
⃝ Nierenerkrankung
⃝ Lebererkrankung
⃝ Magen-Darm-Erkrankung
⃝ Rheuma
⃝ Osteoporose
⃝ Epilepsie
⃝ Hepatitis
⃝ Tuberkulose
⃝ HIV
Sonstige:
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MEDIKAMENTE
⃝ ASS
⃝ Marcumar
⃝ Heparin
⃝ Schmerzmittel
⃝ Antidepressiva
⃝ Bisphosphonate
Sonstige:
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Unverträglichkeit gegenüber Medikamenten:
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Allergien:
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Schwangerschaft:
Raucher:
Suchterkrankung:
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ ja, Woche:
⃝ ja
⃝ ja
Dürfen wir Ihnen den Service bieten, Sie halbjährlich an Ihre Vorsorge zu erinnern?
⃝ ja
⃝ nein
Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Einer Speicherung meiner persönlichen Daten in der Praxis
stimme ich zu.
Cuxhaven, den
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Unterschrift:
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