Radiologischer Leistungen (konventionell)

Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie
Anlage zum Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung
radiologischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Vom Hersteller/Vertreiber auszufüllen!
Ergänzen Sie bitte fehlende Angaben in den farbig markierten Feldern und kreuzen Zutreffendes an!
Angaben zum Benutzer der/des Geräte(s):
Anschrift:
(bitte immer den/die Arztnamen angeben)
Angaben zum Eigentümer der/des Geräte(s):
Angaben Standort der/des Geräte(s):
(Name der Praxis, des MVZ, des Krankenhauses)
(Anschrift)
Die Anlage wurde/wird am .................................................. installiert.
FB-VQ-GEN-A0C. Version 6.0
Gerätebezeichnung/Typ:
Baujahr:
Hersteller/Vertreiber:
KVWL
Robert-Schimrigk-Str. 4-6 – 44141 Dortmund
Stand: 01.02.2016
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Klasse I
a)
für Zahnaufnahmen u. Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer
c)
für Panoramaschichtaufnahmegerät der Zähne und/oder der Kiefer sowie der
Kiefergelenke
d)
für Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen
e)
für Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergelenk,
Hüftgelenk u. Oberschenkel
Klasse II
1.
Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit:
Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen
oder
feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm
2.
Mindest-FFA von:
1,0 m
1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane
3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen
3.
Schichtaufnahmegerät vorhanden
Klasse III
1.
Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit:
Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen
oder
feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm
KVWL
Robert-Schimrigk-Str. 4-6 – 44141 Dortmund
Stand: 01.02.2016
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2.
Mindest-FFA von:
1,0 m
1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane
3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen
3.
Schichtaufnahmegerät vorhanden
4.
Einrichtung für Röntgenuntersuchungen des Verdauungstraktes vorhanden
Klasse IV
1.
Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit:
Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen
oder
feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm
2.
Mindest-FFA von:
1,0 m
1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane
3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen
3.
Schichtaufnahmegerät vorhanden
4.
Einrichtung für Röntgenuntersuchungen des Verdauungstraktes vorhanden
5.
Einrichtung für angiographische Serienaufnahmen vorhanden
Klasse V (C-Bogen)
1.
(Mindestleistung der Apparatur: 1 kW bei 75 kV)
………….………… kW ………...……… kV
2.
KVWL
Die Voraussetzungen bei digitaler Bildaufzeichnung werden erfüllt
Robert-Schimrigk-Str. 4-6 – 44141 Dortmund
Stand: 01.02.2016
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Klasse VI (C-Bogen)
1.
(Mindestleistung der Apparatur: 2 kW bei 90 kV)
………….………… kW ………....……… kV
2.
Die Voraussetzungen bei digitaler Bildaufzeichnung werden erfüllt
Klasse VIII Computertomographie
installiert
Klasse IX DSA (außer Herz)
installiert
Das Gerät verfügt zusätzlich über:
C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter
Klasse X DSA (Herz)
installiert
Das Gerät verfügt zusätzlich über:
C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter
Klasse XI
Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA)
installiert
Klasse XII Digitale Bildverstärker-Radiographie
installiert
Das Gerät verfügt zusätzlich über:
C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter
Klasse XIII Digitale Lumineszenz-Radiographie
installiert
Das Gerät verfügt zusätzlich über:
C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter
KVWL
Robert-Schimrigk-Str. 4-6 – 44141 Dortmund
Stand: 01.02.2016
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Zusatzanforderung nach der Vereinbarung invasive Kardiolgie
1.
Die Röntgeneinrichtung nach der Apparateklasse ..................... wurde vor in
Kraft treten der Vereinbarung „invasive Kardiologie“ (01.10.1999) betrieben
und verfügt über eine Dokumentationsmöglichkeit mittels:
Kinokamera
oder
Digitaler oder analoger Bildplatte
oder
einer CD-Medical, die dem DICOM-ACC/ESC Standard nicht entspricht
und kann daher in der vertragsärztlichen Versorgung weiter verwendet werden.
oder
2.
Die Röntgeneinrichtung nach der Apparateklasse ................... verfügt über die
Möglichkeit der Dokumentation der Katheterisierung mittels CD-Medical im
DICOM-ACC/ESC Standard
Gewährleistungsgarantie
Hiermit wird ausdrücklich versichert, dass das/die zuvor aufgeführte(n) Gerät(e) der Klassen
I bis XIII die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der Vereinbarung
zur Strahlendiagnostik und –therapie in der gültigen Fassung erfüllt/erfüllen.
Ort u. Datum
KVWL
Robert-Schimrigk-Str. 4-6 – 44141 Dortmund
(Stempel und Unterschrift des
Herstellers/Vertreibers)
Stand: 01.02.2016
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