Hinweis: Die Angaben zum Leistungsantrag beruhen auf den Mitwirkungspflichten der §§ 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und 50 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Fehlende oder unvollständige Angaben können zur Versagung des Leistungsanspruches (§ 66 SGB I) führen. Die Angabe der Bank bzw. Postgiroverbindung sind freiwillig.*) BARMER GEK Pflegekasse Absender 73524 Schwäbisch Gmünd Ihr Schreiben vom Versicherungsnummer Antrag auf Pflegeleistung 1 Ambulante Pflege 1.1 Häusliche Pflegehilfe als Sachleistung durch Vertragspartner der Pflegekasse DiehäuslichePflegehilfewirddurchprofessionellePflegekräfteeinesPflegediensteserbracht.Hierfür habenwirmitPflegedienstenentsprechendeVerträgeabgeschlossen.WelchePflegediensteinIhrer NähezurVerfügungstehen,teilenwirIhnengernemit–einAnrufgenügt.OderSienutzenunsereSuch maschine,den„Pflegelotsen“,aufunsererHomepage.HiererhaltenSieauchweitergehendeInformationenzudenPflegediensten: www.barmer-gek.de/s050045. IchmöchtedieHilfeeinesPflegedienstesinAnspruchnehmen.FolgendenPflegediensthabeichbeauftragt bzw.werdeichbeauftragen: Name, Anschrift und Rufnummer des Pflegedienst IchhabenochkeinenPflegedienstgefunden.BitteteilenSiemirdiePflegediensteinmeinerNähemit. ZusätzlichbeantrageicheinanteiligesPflegegeld,wenndieSachleistungnichtvollausgeschöpftwird.Voraussetzung hierfürist,dassnebendemPflegediensteineprivatePflegepersonvorhandenist(z.B.Lebenspartner,Angehörige,Freunde oderNachbarn): Name, Anschrift und Rufnummer der Pflegeperson Hat die Pflegeperson(nichtder/diePflegebedürftige)eineRentenversicherungsnummer? nein ja Rentenversicherungsnummer es ist keine Pflegeperson vorhanden *) Die einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen (z. B. §§ 35 SGB I, 67 ff. SGB X, 44 SGB XI) werden bei der Erhebung, Verarbeitung und Übermittlung der Sozialdaten beachtet. Über Einzelheiten dieser Bestimmungen, insbesondere zum Widerspruchsrecht einer grundsätzlich zulässigen Übermittlung besonders schutzwürdiger Sozialdaten, den Mitwirkungspflichten und den Folgen fehlender Mitwirkung, klären wir Sie bei Bedarf auf. Seite 1 von 6 Pflegekasse Versicherte(r) Versichertennummer 1.2�Pflegegeld WenndiePflegeimhäuslichenBereichausschließlichdurchprivatePflegepersonen(z.B.Lebenspart ner,Angehörige,FreundeoderNachbarn)ingeeigneterWeiseundausreichendemUmfangselbstsicher gestelltwerdenkann,zahltIhnendieBARMERGEK–PflegekasseeinmonatlichesPflegegeld. IchmöchtedasPflegegeldbeantragen.MeinePflegeperson/enist/sind: 1. Name, Anschrift und Rufnummer der Pflegeperson Rentenversicherungsnummer* 2. Name, Anschrift und Rufnummer der Pflegeperson Rentenversicherungsnummer* 3. Name, Anschrift und Rufnummer der Pflegeperson Rentenversicherungsnummer* *) Rentenversicherungsnummer der Pflegeperson, nicht der/des Pflegebedürftigen. Sofern Ihre Pflegeperson bisher keine Rentenversicherungsnummer hat, geben Sie hier bitte „keine“ an. WennderPlatznichtausreicht,machenSiedieseAngabenbittefürdieweiterenPersonenaufeinem separatenBlattundfügenesdiesemAntragbei. 1.3�Tages- oder Nachtpflege SiehabenauchdieMöglichkeit,eineteilstationäreVersorgungzunutzen.IneinerEinrichtungderTages- oderNachtpflegewirddiePflegebeispielsweisefüreinigeStundenamTagoderüberNachterbracht. DieseHilfekönnenSiejedenTagoderauchnureinigeTageimMonatinAnspruchnehmen–ganzso, wieesfürSieamBestenist.WelcheEinrichtungeninIhrerNähezurVerfügungstehen,teilenwirIhnen gernemit–einAnrufgenügt.OderSienutzenunsereSuchmaschine,den„Pflegelotsen“,aufunserer Homepage.HiererhaltenSieauchweitergehendeInformationenzudenTages-oderNachtpflegeeinrich tungen:www.barmer-gek.de/s050045. IchmöchteeineTages-oderNachtpflegeinAnspruchnehme.IchbesuchediefolgendeEinrichtungbzw.möchtediese Einrichtungbesuchen: Name, Anschrift und Rufnummer der Tages-/Nachtpflegeeinrichtung Inanspruchnahme seit/ab IchhabenochkeineEinrichtunggefunden.BitteteilenSiemirdieAnbieterinmeinerNähemit. ErgänzendzurTages-oderNachtpflegewirdmeinePflegeimhäuslichenBereichsichergestellt.Bitte wählen Sie die jeweilige Leistung auf diesem Vordruck aus (Punkt 1.1 oder 1.2) und tragen dort alle erforderlichen Informationen ein. Seite2von6 Pflegekasse Versicherte(r) Versichertennummer 1.4�Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen NebenderhäuslichenPflegestellenwirIhnenaucheinenmonatlichenGeldbetragzurNutzungzusätz licherBetreuungs-undEntlastungsleistungenzurVerfügung.DabeihandeltessichumAngeboteeines PflegedienstesoderumanerkannteniedrigschwelligeAngebote,wiez.B.eineBetreuungdurchein DemenzcaféoderumhaushaltsnaheDienstleistungen.SiekönnendieseLeistungenauchschonbean tragen,wennSiebishernochkeinpassendesAngebotgefundenhaben.DermonatlicheBetragwirddann fürSieangespart(maximalbiszum30.06.desFolgejahres).WelcheAngeboteesinIhrerNähegibtund wieSiedieseinAnspruchnehmenkönnen,teilenwirIhnengernemit–einAnrufgenügt. WennSiezusätzlicheBetreuungs-undEntlastungsleistungeninAnspruchnehmenmöchten,kreuzenSiebittedas nebenstehendeKästchenan. ReichtdermonatlicheBetragvon€104,00bzw.€208,00zurNutzungderanerkanntenniedrigschwel ligenAngebotenichtaus,könnenSiezusätzlicheinenTeilIhresSachleistungsanspruches(Punkt1.1)für dieseLeistungennutzen(maximalbiszu40%desAnspruchesmöglich,gerneberatenwirSiezuIhren Möglichkeiten). DermonatlicheGeldbetragistnichtausreichend.DahermöchteichzusätzlicheinenTeildesSachleistungsanspruches(Punkt 1.1)fürniedrigschwelligeBetreuungs-undEntlastungsleistungeninAnspruchnehmen. 2 Vollstationäre Pflege KanndiePflegezuHausenichtsichergestelltwerden,habenSiedieMöglichkeitineinPflegeheimzu ziehen.WelchePflegeheimeinIhrerNähezufindensind,teilenwirIhnengernemit–einAnrufgenügt. OderSienutzenunsereSuchmaschine,den„Pflegelotsen“,aufunsererHomepage.HiererhaltenSie auchweitergehendeInformationenzudenEinrichtungen:www.barmer-gek.de/s050045. IchmöchteineinemPflegeheimversorgtwerdenbzw.ichlebebereitsineinemPflegeheim.IchwohneinderfolgendenEinrich tungbzw.werdedortwohnen: Name, Anschrift und Rufnummer des Pflegeheims Aufnahmedatum Ich habe noch keine Einrichtung gefunden. Bitte teilen Sie mir ein Pflegeheim in meiner Nähe mit. 3 Angaben zur Pflegebedürftigkeit 3.1DiePflegebedürftigkeitistFolgeeinesUnfalls,einerBerufskrankheit,einesärztlichenBehandlungsfehlers odereinesWehrdienstschadens: nein ja 3.2IcherhaltebereitsvergleichbarePflegeleistungen–z.B.nachdemBundesversorgungsgesetz,ausder gesetzlichenUnfallversicherung(bittenachstehendangebenoderggf.eineKopiedesAnerkennungsbe scheidesbeifügen)–oderichhabederartigeLeistungenbeantragt(bittenähereAngaben): nein ja Bezeichnung der Leistung/Leistungsträger/Aktenzeichen Seite3von6 Pflegekasse Versicherte(r) Versichertennummer 4 Beihilfe WennSieoderIhreEhegattinbzw.IhrEhegattealsBeamtinbzw.Beamtertätigsindoderwaren,haben Sieggf.einenAnspruchaufBeihilfeoderHeilfürsorgedurchden(ehemaligen)Arbeitgeber.WennSie sichnichtsichersind,fragenSiebittedieBeihilfestelle.DieseAnsprüchesind(teilweise)aufdiePfle geleistungenderBARMERGEK–Pflegekasseanzurechnen.WirempfehlenIhnenzurSicherungIhrer AnsprücheauchbeiderBeihilfestelleeinenAntragaufPflegeleistungenzustellen.ÄnderungenzuIhren AnsprüchenteilenSieIhrerBARMERGEK–Pflegekassebitteumgehendmit. 4.1Ichbin/warBeamtin/BeamterundhabeAnsprücheaufBeihilfeoderHeilfürsorgebeiKrankheit undPflegebedürftigkeit. nein ja Name und Anschrift der Beihilfestelle/Aktenzeichen 4.2MeinEhepartnerist/warBeamtin/Beamter.DadurchbestehenauchfürmichAnsprücheaufBeihilfeoder HeilfürsorgebeiKrankheitundPflegebedürftigkeit. nein ja Name und Anschrift der Beihilfestelle/Aktenzeichen 4.3BeipflegebedürftigenKindern:EinElternteilist/warBeamtin/Beamter.AnsprücheaufBeihilfeoderHeilfür sorgebeiKrankheitundPflegebedürftigkeitbestehenauchfürdasKind. nein ja Name und Anschrift der Beihilfestelle/Aktenzeichen 5 Vorversicherungszeit UmPflegeleistungenerhaltenzukönnen,müssenSiemindestens2Jahre(innerhalbderletzten10 Jahre)indersozialenPflegeversicherungversichertgewesensein.WennSiedieletzten2Jahrenichtbei derBARMERGEK–Pflegekasseversichertwaren,benötigenwirAngabenzuIhrerVorkasse. IchbinbereitszweiJahrebeiderBARMERGEK–Pflegekasseversichert ja nein,zuvorwarichversichertbeider Name der vorherigen Versicherung 6 Pflegeperson FürIhreprivatePflegepersonkanndieBARMERGEK–PflegekasseunterbestimmtenVorausset zungenBeiträgezurRentenversicherungzahlen.BittebeantwortenSiedaherdienachstehenden Fragen.WennIhnenmehrerePflegepersonenhelfen,machenSiedieseAngabenbittefürjede weiterePersonaufeinemseparatenBlattundfügenesdiesemAntragbei. HandeltessichbeiderunterPunkt1genanntenPflegepersonumeinennahenAngehörigen (z.B.Ehegatte,Eltern,Kind,Geschwister)? nein ja IstdiePflegepersonmehrals30Stundenwöchentlichberufstätig? nein ja LässtsichdiePflegepersonvonderArbeitfreistellenundnimmtPflegezeitinAnspruch? nein ja BeziehtdiePflegepersoneineVollrentewegenAlters? nein ja Seite 4 von 6 Pflegekasse Versicherte(r) 7 Versichertennummer Bankverbindung FürdieZahlungdes(anteiligen)PflegegeldesundfürdieErstattungderzusätzlichenBetreuungs-und EntlastungsleistungengebenSiehierbittedieentsprechendeBankverbindungan. Kontoinhaber(in) Geldinstitut 8 IBAN BIC Unterschrift und Bevollmächtigung MitdernachstehendenUnterschriftbeantragenSiedieLeistungen.ErfolgtdieBeantragungdurcheine bevollmächtigtePerson,fügenSiebitteeineKopiederBetreuungsurkundebzw.Vollmachtbei(sofern unsdiesenichtbereitsvorliegt). Datum/Unterschrift der/des Versicherten bzw. der/des Bevollmächtigten 9 Ich bin tagsüber erreichbar unter Telefonnummer (Angabe ist freiwillig) Erklärung DerUmfangIhrerPflegebedürftigkeitwirddurchmedizinisch-pflegerischesFachpersonaldesMedizi nischenDienstesderKrankenversicherungoderdurchunabhängigeGutachterfestgestellt.InderRegel erfolgtdieBegutachtungbeiIhnenzuHause.FürdieGutachteristesbeiderBeurteilungIhrerPflege bedürftigkeitoftmalshilfreich,wennsievonIhrenbehandelndenÄrztenAuskünfteodermedizinische Unterlagenerhaltenkönnen. IchentbindemeinebehandelndenÄrzte,diemichbetreuendenPflegekräfte,diestationärePflegeeinrichtungsowiedenvonmir inAnspruchgenommenenPflegedienstvonihrerSchweigepflicht,soweitderenUnterlagenundAuskünftezurAufgabenerfüllung derPflegekasseund/oderdesMedizinischenDienstesderKrankenversicherungund/odereinesunabhängigenGutachtersfürden konkretenEinzelfallbenötigtwerden.DiesesEinverständnisgiltauchfüreventuellerforderlicheNachuntersuchungen. DieseErklärunggebeichfreiwillig.Erteileichsienicht,entstehenmirkeineNachteilehinsichtlichmeinerLeistungsansprüche. AllerdingskannmeineVersorgungohnedieseErklärungunterUmständennichtoptimalundindividuellaufmeineBedürfnisseange passterfolgen.DieseErklärungkannichjederzeitfürdieZukunftwiderrufen. Datum/Unterschrift der/des Versicherten bzw. der/des Bevollmächtigten Mit dieser Unterschrift stimmen Sie der Erklärung zu. BitteteilenSieunshiernochIhreHausärztin/IhrenHausarztmit: Name, Anschrift und Rufnummer 10 Angebot einer Beratung SicherhabenSiezuIhrerpflegerischenVersorgungeinigeFragen.DahermöchtenwirIhneneine ent sprechendeBeratunganbieten.DieseBeratungsollteinnerhalbvon2Wochennach Antragseingang erfolgen. Wir wissen, dass dies gerade zu Beginn einer Pflegebedürftigkeit aufgrund terminlicher Engpässe nicht immer möglich ist. Selbstverständlich können Sie uns auch einen Wunschtermin mitteilen, welcher außerhalb der 2-Wochen-Frist liegt. Wir setzen uns dann umgehend telefonisch mit Ihnen in Verbindung. Seite5von6 Pflegekasse Versicherte(r) Versichertennummer UmIhrepersönlicheSituationzumBeratungsbedarfbessereinschätzenzukönnen,bittenwirSiedie nachfolgendenFragenzubeantworten.IhreAngabensindselbstverständlichfreiwilligundwerdenver traulichbehandelt.WirversichernIhnen,dassdieseAngabennurfürdieEinschätzungIhrespersönlichen Beratungsbedarfsverwendetwerden.EineWeitergabeanDritteerfolgtnicht. AuchwennSiedieFragennichtbeantwortenmöchten,habenSieselbstverständlichAnspruchdarauf, eineentsprechendeBeratungzuerhalten.SiekönnenIhreerteilteEinwilligungjederzeitwiderrufen.Hier zuwendenSiesichbeiBedarfbitteanIhreBARMERGEKGeschäftsstelle. MitderbeschriebenenDatennutzungbinicheinverstanden. Datum/Unterschrift der/des Versicherten bzw. der/des Bevollmächtigten IchwünscheeinetelefonischeBeratung: nein ja(bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen!) Häusliche Situation Ichbinalleinlebend. ja nein IcherhalteUnterstützungdurchAngehörigeoderBekannteinmeinemhäuslichenUmfeld. ja nein Ichwerdekünstlichbeatmet. ja nein Ichbinindenletzten6Monatenmehralseinmalgestürzt. ja nein Ichleideseitmehrals2WochenaneinerodermehrerenoffenenWunden. ja nein Ichhatteindenletzten6MonateneinenKnochenbruchdesOberschenkels,desBeckens, derSchulteroderdesOber-bzw.Unterarmes. ja nein Gesundheitszustand Seite 6 von 6
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