Beihilfeantrag zur Impfstoffkostenübernahme Q-Fieber

- Tierseuchenkasse Nevinghoff 6, 48147 Münster
Tel.: 0251/28982-0, Fax: 0251/28982-30 oder 0251/2376-19101
E-Mail: [email protected]
Beihilfeantrag zur Impfstoffkostenübernahme Q-Fieber-Bekämpfung
Erstantrag
Folgeantrag
Tierärztliche Praxis/Lieferadresse Impfstoff
Name:
Vorname:
PLZ, Ort:
Titel:
Straße, Haus-Nr.:
E-Mail:
TSK-Nr.:
Registriernummer:
Tierhalter
Name:
Vorname:
PLZ, Ort:
Straße, Haus-Nr.:
E-Mail:
TSK-Nr.:
Registriernummer:
(nur beim Erstantrag erforderlich)
Klinik festgestellt am:
Symptome:
Untersuchungsergebnis (Befund CVUA pos. PCR) bitte dem Antrag beifügen
Aktueller
Bestand
(lt.HIT)
Anzahl Impftiere
Grundimmunisierung
1. Impfung
2. Impfung
Anzahl Impftiere
Jährliche Nachimpfung
Bedarf
Impfstoff:
Datum/Unterschrift Tierhalter:
(nur beim Erstantrag erforderlich)
Die vom Tierhalter unterzeichnete Verpflichtungserklärung ist beigefügt. (nur beim Erstantrag)
Datum/Unterschrift Tierärztin/Tierarzt:
DIe Tierseuchenkasse teilt dem für den Tierhalter zuständigen Veterinäramt die Beihilfeleistung mit.