- Tierseuchenkasse Nevinghoff 6, 48147 Münster Tel.: 0251/28982-0, Fax: 0251/28982-30 oder 0251/2376-19101 E-Mail: [email protected] Beihilfeantrag zur Impfstoffkostenübernahme Q-Fieber-Bekämpfung Erstantrag Folgeantrag Tierärztliche Praxis/Lieferadresse Impfstoff Name: Vorname: PLZ, Ort: Titel: Straße, Haus-Nr.: E-Mail: TSK-Nr.: Registriernummer: Tierhalter Name: Vorname: PLZ, Ort: Straße, Haus-Nr.: E-Mail: TSK-Nr.: Registriernummer: (nur beim Erstantrag erforderlich) Klinik festgestellt am: Symptome: Untersuchungsergebnis (Befund CVUA pos. PCR) bitte dem Antrag beifügen Aktueller Bestand (lt.HIT) Anzahl Impftiere Grundimmunisierung 1. Impfung 2. Impfung Anzahl Impftiere Jährliche Nachimpfung Bedarf Impfstoff: Datum/Unterschrift Tierhalter: (nur beim Erstantrag erforderlich) Die vom Tierhalter unterzeichnete Verpflichtungserklärung ist beigefügt. (nur beim Erstantrag) Datum/Unterschrift Tierärztin/Tierarzt: DIe Tierseuchenkasse teilt dem für den Tierhalter zuständigen Veterinäramt die Beihilfeleistung mit.
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