Antrag zur Beihilfe an den Impfstoffkosten der Q-Fieber

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Tierseuchenkasse
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Nevinghoff 6, 48147 Münster
Tel.: 0251/28982-0, Fax: 0251/28982-30 oder 0251/2376-19101
E-Mail: [email protected]
Antrag zur Beihilfe an den Impfstoffkosten der Q-FieberBekämpfung
Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zusammen mit einer Kopie der Rechnung
des Tierarztes bei der Tierseuchenkasse (TSK) einreichen.
Erstantrag
Folgeantrag
(Nur beim Erstantrag beifügen)
1. Bericht (Impfkonzept) des Tierarztes
2. Untersuchungsergebnis (Befund CVUA, siehe Hinweise Homepage TSK)
3. Verpflichtungserklärung
Tierseuchenkassen-Nr.:
Betriebsregistrier-Nr.:
Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Telefon-Nr.: (für Rückfragen)
Bankverbindung Tierhalter
IBAN:
BIC:
Bestandsimpfung:
Anzahl der geimpften
weiblichen Rinder:
oder
Teilbestandsimpfung:
(bitte ankreuzen)
Mir ist bekannt, dass die Beihilfe für den Impfstoff max. 7 Euro je Tier beträgt.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die Impfung durchgeführt wurde und die
Rechnung des Tierarztes von mir beglichen wurde.
Datum/Unterschrift Tierhalter:

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