Eine einfache Pneumonie?

FALLBERICHTE
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Was zu Beginn ein klarer Fall schien, stellte sich im Verlauf als seltene Entität heraus
Eine einfache Pneumonie?
Anke Schertel a , Sabina Guler b , Michael Bodmer a
Inselspital Bern
a
Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin; b Universitätsklinik für Pneumologie
Hintergrund
Verlauf
Bei fehlender Besserung in den folgenden Tagen, der
Mit der im Folgenden beschriebenen klinischen, labor-
Entwicklung und Persistenz von Fieber, Dyspnoe und
chemischen und radiologischen Befundkonstellation
steigendem Sauerstoffbedarf wurde als bildgebender
einer Pneumonie sieht man sich im medizinischen All-
Verlauf ein konventionelles Thoraxröntgenbild (Abb. 1)
tag häufig konfrontiert. Der diagnostische Weg gestal-
angefertigt, das eine interstitielle Zeichnungsvermeh-
tete sich hier zunächst vermeintlich einfach, mündete
rung zeigte. In der daraufhin durchgeführten High-Re-
aber im Verlauf in der Diagnosestellung eines seltenen
solution-Computertomografie (HR-CT) bestanden als
Krankheitsbildes, dessen Charakteristika anhand un-
Korrelat ground glass-dichte Infiltrate und Bronchial-
seres Fallberichtes erläutert werden sollen.
wandverdickungen (Abb. 2). Zu diesem Zeitpunkt waren
die bei Eintritt angelegten Blutkulturen ohne Wachs-
Fallbeschreibung
tum geblieben, Antigene auf Legionellen und Pneumokokken im Urin waren nicht nachweisbar, und der Na-
Anamnese
sopharyngealabstrich auf respiratorische Viren sowie
Die 46-jährige Patientin wurde mit akut aufgetretenen
eine PCR auf Pneumocystis jirovecii im Sputum waren
atem- und belastungsunabhängigen retrosternalen
unauffällig.
Schmerzen, trockenem Husten sowie rasch progredien-
Differentialdiagnostisch dachten wir nun in erster
ter Atemnot auf die Notfallstation zugewiesen. Aus der
Linie an eine Pneumonie durch opportunistische Er
Vorgeschichte war ein Lupus erythematodes tumidus
reger bei leichter Immunsuppression. Alternativ kam
(Erstdiagnose zwei Monate vor Eintritt) unter Therapie
eine toxische oder autoimmune Genese in Frage. Ana-
mit Hydroxychloroquin bekannt; zudem bestand ein
mnestisch konnten ausser Nikotin keine inhalativen
Nikotinkonsum (kumulativ 30 Packyears).
Noxen oder eine berufliche Exposition eruiert werden.
Status
Medikamente eingenommen.
Bei Eintritt präsentierte sich eine normotone (Blutdruck
Zur Erregersuche und Zelldifferenzierung erfolgte eine
129/88 mm Hg), tachykarde (Herzfrequenz 122/min) und
Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL),
tachypnoische Patientin mit einer Atemfrequenz von
die eine unspezifische Entzündung des Bronchialsys-
18/min und einer peripheren Sauerstoffsättigung von
tems und eine ausgeprägte pulmonale Eosinophilie
84% unter Raumluft. Die axillär gemessene Temperatur
von 52% zeigte. Weiterführende mikrobiologische Un-
betrug 37,3 °C. Der internistische Status war unauffällig.
tersuchungen ergaben keine neuen Erkenntnisse. Am
Nebst Hydroxychloroquin hatte die Patientin keine
vierten Hospitalisationstag fiel im Differentialblutbild
Befunde
erstmals eine Eosinophilie von 1,1 G/l auf. Antinukleäre
Labormässig fielen eine Leukozytose von 15,5 G/l mit
(ANA) und antizytoplasmatische Antikörper (ANCA)
Linksverschiebung (28% stabkernige neutrophile Gra-
liessen sich nicht nachweisen.
nulozyten) sowie ein erhöhtes C-reaktives Protein
(CRP) mit 54 mg/l auf. Die arterielle Blutgasanalyse un-
Diagnose und Therapie
ter Sauerstoffgabe von 4 l/min ergab eine akute respi-
Trotz breiter Suche konnte keine infektiöse oder auto
ratorische Partialinsuffizienz (pH 7,47; pO2 6,66 kPa;
immune Ursache für die Beschwerden der Patientin
pCO2 3,99 kPa; Bikarbonat 21,8 mmol/l). Initial wurden
gefunden werden. Wir stellten die Diagnose einer
ein akutes Koronarsyndrom und mittels Computer
akuten eosinophilen Pneumonie und begannen eine
tomografie eine Lungenembolie sowie eine Aorten
hochdosierte intravenöse Steroidtherapie mit 80 mg
dissektion ausgeschlossen. Bei computertomografisch
Methylprednisolon für drei Tage (1,5 mg/kgKG), im
bilateralen Infiltraten wurde unter der Verdachtsdia
Anschluss 60 mg Prednisolon peroral für 14 Tage mit
gnose einer schweren Sepsis bei bilateraler Pneumo-
geplanter Reduktion auf 40 mg pro Tag bis zur ambu-
nie eine Antibiotikatherapie mit Amoxicillin/Clavu
lanten Verlaufskontrolle nach insgesamt vierwöchiger
lansäure und Clarithromycin eingeleitet.
Therapie.
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fallberichte
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Unter dieser Therapie waren sowohl die subjektiven
Ambulanter Verlauf
Beschwerden, der Sauerstoffbedarf, das Fieber und die
Der weitere Verlauf gestaltete sich erfreulich, bei zwei
Tachykardie als auch die Entzündungsparameter und
Monate nach Austritt beschwerdefreier Patientin unter
die periphere Eosinophilie innert Tagen deutlich regre-
täglich 40 mg Prednisolon. In den folgenden sechs
dient, so dass die Patientin fünf Tage nach Beginn der
Monaten wurde die Prednisolondosis schrittweise bis
Therapie mit Glukokortikoiden nach Hause entlassen
auf 2,5 mg täglich reduziert und schliesslich bei weiter-
werden konnte.
hin symptomfreier Patientin gestoppt.
Diskussion
Die akute eosinophile Pneumonie (AEP) ist eine seit der
Erstbeschreibung 1989 in der Literatur in 100 Fällen dokumentierte, sehr seltene Ursache der respiratorischen
Insuffizienz, deren genaue Ursache noch nicht geklärt
ist [1]. Die Erkrankung betrifft meist junge Männer,
wobei eine Altersspanne von 19–79 Jahren beschrieben
wird [2]. Aufgrund eines gehäuften Auftretens und vermehrter Rezidive nach (Wieder-)Aufnahme eines Nikotinkonsums wird eine Assoziation mit Rauchen und
anderen inhalativen Noxen vermutet [3].
Bei der AEP handelt es sich, wie auch in unserer Fallbeschreibung, um eine akute, rasch progrediente, fieberhafte Erkrankung, einhergehend mit (meist unproduktivem) Husten und pleuritischen Thoraxschmerzen als
Leitsymptome. Seltener treten Myalgien oder gastro
intestinale Beschwerden auf [1, 3]. An klinischen Befunden werden unspezifisch vor allem Fieber, Tachypnoe,
Tachykardie und auskultatorisch diskontinuierliche
Nebengeräusche erhoben. Die auch bei unserer Patientin beobachtete, fast obligate Hypoxämie wird ent
weder mittels peripherer Sauerstoffsättigung oder arte
rieller Blutgasanalyse verifiziert [1]. Neben erhöhten
Entzündungsparametern besteht oft eine Leukozytose
Abbildung 1: Röntgen-Thorax: diffuse interstitielle Infiltrierung beidseits, basal betont,
keine pulmonalvenösen Stauungszeichen.
mit Linksverschiebung. Eine Eosinophilie im Blutbild
kann zu Beginn fehlen, wird aber, wie in unserem Fall,
in knapp 70% im Krankheitsverlauf beobachtet [3].
In einer Übersichtsarbeit wurden die radiologischen
Befunde von 64 Patienten mit AEP zusammengefasst.
Bei allen Patienten bestanden entweder konventionellradiologisch oder computertomografisch bilaterale sowohl alveoläre wie auch interstitielle Infiltrate, welche
unspezifisch sind [1].
Zur Diagnosesicherung einer AEP ist die Durchführung
einer Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage
(BAL) unumgänglich. Der Nachweis von >25% Eosinophilen in der BAL gilt bei passender Klinik und Bildgebung als diagnostisch. Daneben können durch mikrobiologische Untersuchungen akute Infektionen als
Ursache weitgehend ausgeschlossen werden. Die Gewinnung von Tracheobronchialsekret oder Sputum ist
zur Diagnostik nicht ausreichend [1].
Abbildung 2: HR-CT-Thorax: Flächige ground glass-Verdichtungen, Bronchialwand
verdickungen und Lymphknotenvergrösserungen.
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Alternativ oder ergänzend kann eine transbronchiale
oder thorakoskopische Lungenbiopsie durchgeführt
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Tabelle 1: Diagnosekriterien der Akuten idiopathischen eosinophilen Pneumonie [1].
Trotz beschriebenen Spontanremissionen geht man da-
Revidierte Diagnosekriterien der akuten (idiopathischen*) eosinophilen Pneumonie
(gemäss Janz et al. 2009) [2].
die Morbidität, insbesondere die Notwendigkeit einer
– Akuter Beginn einer respiratorischen Erkrankung mit Fieber
– Krankheitsdauer <1 Monat
– Bilaterale, diffuse Infiltrate im konventionellen Röntgen-Thorax
(CT-Thorax nicht obligat)
– Hypoxämie mit paO2 <7,9 kPa
oder
– periphere Sauerstoffsättigung <90% unter Raumluft
– Bronchoalveoläre Lavage (BAL): >25% Eosinophile
oder
– histologische Diagnose einer eosinophilen Pneumonie mittels Lungenbiopsie
* Ausschluss alternativer Ursachen einer pulmonalen Eosinophilie
(Medikamente, Toxine, Infektionen).
von aus, dass durch den Einsatz von Glukokortikoiden
mechanischen Ventilation und die Hospitalisationsdauer, reduziert werden können. Im Allgemeinen sprechen Patienten mit einer AEP schnell auf Glukokorti
koide an. In Ermangelung randomisierter kontrollierter
Studien herrscht Unklarheit über die optimale Dosierung und Therapiedauer. Meist wird primär intravenös
therapiert (Tagesdosen zwischen 240 und 1000 mg Methylprednisolon) und bei gutem Ansprechen auf perorale Verabreichung (z.B. 40–60 mg Prednison pro Tag)
umgestellt. Im Verlauf kann eine langsame, schrittweise Dosisreduktion unter Berücksichtigung der Symptomatik vorgenommen werden [1, 2].
werden, was zur Diagnosesicherung üblicherweise
In einer Fallserie wird eine Therapiedauer zwischen 35
Anke Schertel
aber nicht zwingend benötigt wird [3]. Gültige Diagno-
und 285 Tagen beschrieben (median 60 Tage) [2]. In
Stv. Oberärztin
sekriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst [1]. Kon-
einer retrospektiven Studie aus dem Jahr 2013 wurde
trovers diskutiert wird, ob ein Asthma bronchiale oder
allerdings postuliert, dass eine Therapiedauer von
eine atopische Diathese ein Ausschlusskriterium für
14 Tagen ausreichend sein könnte [2]. Rezidive sind sel-
eine AEP darstellen [2].
ten und in den meisten Fällen mit der Wiederauf-
Differentialdiagnostisch interessant war in unserem
nahme eines Nikotinkonsums assoziiert [2]. Somit gilt
Fall die vier Wochen vor Eintritt begonnene Medi
ein konsequenter Rauchstopp als wichtige Massnahme
kation mit Hydroxychloroquin. Insgesamt existieren
und dient der Rezidivprophylaxe.
Korrespondenz:
Universitätsklinik für All
gemeine Innere Medizin
Inselspital Bern
CH-3010 Bern
anke.schertel[at]insel.ch
drei Fallberichte, die aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs eine Kausalität zwischen einer AEP und der
Einnahme von Chloroquin (strukturell dem Hydroxychloroquin sehr ähnlich) vermuten lassen, aber nicht
beweisen [4]. Unter Hydroxychloroquin wurde bisher
nur ein Fall einer chronisch eosinophilen Pneumonie
in einem Patienten mit rheumatoider Arthritis beschrieben. Im vorliegenden Fall ergab eine Abklärung
mittels Naranjo-Score (4–5 Punkte) eine mögliche bis
Danksagung
Wir danken Herrn Prof. Dr. med. T. Geiser, Direktor und Chefarzt der
Universitätsklinik für Pneumologie, herzlich für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.
Wir danken den Kollegen des Universitätsinstitutes für Diagnostische,
Interventionelle und Pädiatrische Radiologie für die Durchführung,
Befundung und Bereitstellung des Bildmaterials.
Disclosure statement
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
wahrscheinliche Kausalität zwischen der akut eosinophilen Pneumonie und Hydroxychloroquin [5].
Schlussfolgerungen für die Praxis
Was zu Beginn nach einer ambulant erworbenen Pneumonie ausgesehen
hatte, hat sich in unserem Fall im Verlauf als die seltene Entität einer akuten eosinophilen Pneumonie (AEP) entpuppt. Initial lassen sich beide
Krankheitsbilder weder durch die klinische Präsentation noch bildgebend
oder laborchemisch unterscheiden. Bei fehlendem Ansprechen auf eine
Antibiotikatherapie ist es also sinnvoll, auch die seltenen «Pneumonie-Formen», wie die AEP, in die Differenzialdiagnose einzubeziehen und die entsprechende Diagnostik, insbesondere eine Bronchoskopie mit broncho
alveolärer Lavage, einzuleiten. Mögliche medikamentöse Auslöser sollten
gesucht und gegebenenfalls eliminiert werden.
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(33):733–735
Literatur
1 Janz DR, O’Neal HR, Jr., Ely EW. Acute eosinophilic pneumonia:
A case report and review of the literature. Critical care medicine.
2009;37(4):1470–4.
2 Ajani S, Kennedy C. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia:
A retrospective case series and review of the literature. Respir Med
Case Rep. 2013; 10: 43–7.
3 Philit F, Etienne-Mastroianni B, Parrot A, Guerin C, Robert D,
Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22
patients. American journal of respiratory and critical care medicine.
2002;166(9):1235–9.
4 Knudsen L, Gugger M, Dumont P, Nicod L, von Garnier C. A rare
cause of acute respiratory failure and elevated eosinophils in
broncho-alveolar lavage fluid. Respiration; international review of
thoracic diseases. 2009;77(2):224–8.
5 Papiris SA, Maniati MA, Kalousis JV, Constantopoulos SH. Chronic
eosinophilic pneumonia in rheumatoid arthritis. Monaldi archives
for chest disease = Archivio Monaldi per le malattie del torace /
Fondazione clinica del lavoro, IRCCS [and] Istituto di clinica tisiologica e malattie apparato respiratorio, Universita di Napoli, Secondo
ateneo. 1995;50(5):360–2.

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