Behandlung einer endovenösen Hitze

184
Der besondere Fall – Kasuistiken
Behandlung einer endovenösen
Hitze-induzierten Thrombose (EHIT)
mit Rivaroxaban (Xarelto®)
S. Werth; K. Halbritter; A. Mahlmann; N. Weiss
Universitäts GefäßCentrum, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, Deutschland
Schlüsselwörter
EHIT, Thrombose, endovenös, Rivaroxaban
Zusammenfassung
Einleitung: Die endovenöse Hitze-induzierte
Thrombose (EHIT) ist eine bekannte Komplikation nach endovenöser Ablation der Varikosis mit einem geschätzten Auftreten zwischen 0–6 % (Variation je nach Definition
und Diagnosealgorithmus). Über die Behandlungsindikation, -dauer und Art der Behandlung bestehen bisher nur Expertenmeinungen, jedoch keine Leitlinienempfehlungen.
Meist wird ab einer EHIT-Klasse 2 eine zumindest halbtherapeutische Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) empfohlen,
ab einer EHIT-Klasse 3 und 4 auch in therapeutischer Dosierung. Rivaroxaban (Xarelto®) hat sich in der Therapie der venösen
Thromboembolien (VTE) etabliert und die Behandlung deutlich simplifiziert.
Fallbericht: Nach einer erfolgreichen endovenösen Laserablation der Vena saphena
Korrespondenzadresse
Dr. med. Sebastian Werth
Facharzt für Innere Medizin und Angiologie
MK 3 – UniversitätsGefäßCentrum Dresden
Tel. +49 (0)351/458–3659, Fax –4359
E-Mail: [email protected]
magna (VSM) bei kompletter Insuffizienz
(Hach III) sowie in gleicher Sitzung durchgeführter Sklerotherapie von Seitastvarizen am
Unterschenkel erhielt der Patient eine prophylaktische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (NMH) und eine Kompressionstherapie mittels Oberschenkelstrumpf der
Kompressionsklasse II. Trotzdem wurde in der
Kompressionssonographie nach 7 Tagen eine
asymptomatische EHIT Klasse 1 in der VSM diagnostiziert. Bei progredientem Befund in der
Verlaufskontrolle nach einer Woche (watchful
waiting) erhielt der Patient für 14 Tage Rivaroxaban. Abschließend zeigte sich eine komplette Rekanalisation der EHIT. Die Antikoagulation und Kompressionstherapie (laut Standard
für drei Wochen nach EVLT) wurde ersatzlos
abgesetzt.
Keywords
EHIT, thrombosis, endovenous, rivaroxaban
Zitierweise des Beitrags/Cite as:
Treatment of an endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) with rivaroxaban (Xarelto®)
Phlebologie 2015; 44: 184–187
http://dx.doi.org/10.12687/phleb2264-4-2015
Eingereicht: 22. April 2015
Angenommen: 23. Juni 2015
English version available at
www.phlebologieonline.de
Bei symptomatischer Varikosis wird die
endovenöse Ablation mittels Radiofrequenzablation (RFA) in den deutschen
Leitlinien mit einem Empfehlungsgrad 1A
vertreten, die Laserablation wird in den
deutschen Leitlinien von 2009 mit einer
Empfehlungsstärke 1C versehen (1). In den
aktuelleren amerikanischen und britischen
© Schattauer 2015
Leitlinien wird hier ein Empfehlungsgrad
1A ausgesprochen und zudem zuletzt der
Vorzug vor einer chirurgischen Therapie
mittels Krossektomie und Stripping gegeben (2, 3).
Nach endovenöser Ablation der Varikosis wird eine duplexsonographische und
klinische Nachkontrolle innerhalb der ers-
Summary
Introduction: Endovenous heat-induced
thrombosis (EHIT) is a known complication
after endovenous ablation of the superficial
varicose veins (incidence rate 0–6 % (varies
by definition and diagnostic algorithm).
However, only expert suggestions for indication, duration and dosing of treatment
drugs exist. The most common recommendation is low-molecular weight heparin in
half-therapeutic dosage for EHIT class 2 and
therapeutic dosage for patients with EHIT
class 3 or 4. Rivaroxaban is an attractive option in the treatment of venous thromboembolic diseases due to the simplification of
treatment.
Case report: After successful ablation of the
great saphenous vein (GSV) in a patient with
complete insufficiency (Hach III) combined
with sclerotherapy of superificial varicose
veins of the calf the patient got a prophylactic anticoagulation with low-molecular
weight heparin (LMWH) and compressions
stockings grade II. Nevertheless we saw in
the control-compression ultrasound after 7
days an asymptomatic EHIT class 1. Due the
progression to EHIT class 3 after another
seven days under watchful waiting we
treated the patient with Rivaroxaban for 14
days. After the treatment we saw a complete
resolution of the clot. Anticoagulant treatment and compression stockings (for three
weeks after EVLT) were discontinued.
ten zehn Tage zur Detektion von post-interventionellen Komplikationen empfohlen (4). Neben milden Symptomen wie
Schmerzen, Ekchymosen, Hämatome oder
Hyperpigmentation sollte hier das Hauptaugenmerk im Auffinden von schwerwiegenden Komplikationen wie Thrombose
oder Lungenarterienembolie liegen.
Phlebologie 4/2015
185
S. Werth et al. Behandlung einer endovenösen Hitze-induzierten Thrombose (EHIT) mit Rivaroxaban
Die Häufigkeit einer venösen Thromboembolie (VTE) wird mit bis zu 2,2 % in
der Literatur angegeben (5–7). Ziel der
endothermalen Ablation ist es, die Vena
saphena magna bis maximal 1 cm unterhalb der Krosse durch Hitze zu ligieren.
Dies ist möglich durch ein genaues Positionieren der Katheterspitze unter sonographischer Sicht. Bei einigen Patienten
kommt es zur post-interventionellen Aszension des Hitze-induzierten Thrombus
bis in die Krossenebene oder darüber hinaus. Dieses Krankheitsbild wird als endovenös Hitze-induzierte Thrombose
(EHIT) bezeichnet.
Die Klassifizierung der EHIT nach Kabnick et al. in die Klassen 1 bis 4 ist in ▶ Abbildung 1 illustriert (8). Die Inzidenz einer
EHIT nach endothermaler Therapie wird
mit 0 bis 6 % der Fälle geschätzt, wobei die
jüngeren konsekutiven Fallserien mit dem
1470 nm Laser deutlich niedrigere Thromboseraten nachwiesen bzw. keine Thrombosen mehr sahen (7, 9, 10).
In Patientengruppen mit behandlungsbedürftiger Varikosis der Vena saphena
parva zeigte sich eine EHIT nach EVLT in
ca. 3–5,7 % der Fälle (6, 11). Diskutierte Risikofaktoren für die Entwicklung einer
EHIT nach endothermaler Ablation sind
folgende: Caprini-Risiko-Score und männliches Geschlecht sowie eine begleitende
Miniphlebektomie (12, 13).
Gegenüber der weitgehenden Einigkeit zur Behandlungspflichtigkeit bei einer tiefen Venenthrombose nach endothermaler Ablation (EHIT-Klasse 4) gibt
es bei EHIT-Klasse I–III unterschiedliche
Expertenempfehlungen, die in Art, Dosis, Dauer und Notwendigkeit der Antikoagulation teils erheblich differieren.
Große Übereinstimmung gibt es darin,
dass eine EHIT-Klasse 1 keine weitere
Antikoagulation benötigt, während die
meisten Empfehlungen die Möglichkeit
einer Antikoagulation in meist halbtherapeutischer Dosierung bei der EHIT
Klasse 2 vorsehen (meist für 7–10 Tage)
– alternativ eine engmaschige Anbindung zur duplexsonographischen Kontrolle. Für die Klasse 3 wird meist ebenfalls die konventionelle Antikoagulation
empfohlen.
Diese sollte in therapeutischer Dosierung mit niedermolekularem Heparin
Phlebologie 4/2015
VSM
VSM
VES
VES
VF
VF
VFC
VFC
Nach EHIT
VSM
VSM
VES
VF
VFC
< 50%
VF
VSM
VES
VF
VFC
EHIT Klasse II
EHIT Klasse I
VSM
VES
> 50% VFC
VES
VF
EHIT Klasse III
VFC
EHIT Klasse IV
Abb. 1 EHIT-Klassifizierung. (In rot ist jeweils die Thrombusausdehnung markiert. VF = V. femoralis,
VFC = V. femoralis communis, VES = V. epigastrica superior, VSM = V. saphena magna)
(NMH) bis zur Reduktion zur EHITKlasse 1 fortgeführt werden. Für die
EHIT-Klasse 4 wird analog der Leitlinien
eine Antikoagulation für 3 bis 6 Monate
bei getriggertem Ereignis empfohlen (8,
11, 12, 14, 15).
Fallbericht
Anamnese
Wir berichten den Fall eines 64-jährigen
männlichen Patienten, der sich aufgrund
einer symptomatischen Varikosis mit
Abb. 2
Kontrollsonographie
nach endovenöser Lasertherapie (direkt
postinterventionell).
Sichtbare Thrombosierung 10 mm distal der
Mündung der VSM in
die VFC. (VFC = V. femoralis communis. VES
= V. epigastrica superficialis. VSM = V. saphena magna)
© Schattauer 2015
186
S. Werth et al. Behandlung einer endovenösen Hitze-induzierten Thrombose (EHIT) mit Rivaroxaban
Abb. 3 Kontrollsonographie nach 7 Tagen. Thrombusaszension bis 2 mm
an die Krosse heranreichend (Bild einer EHIT-Klasse I). (VFC = V. femoralis
communis. VSM = V. saphena magna)
Schwellneigung und Z.n. superfizieller
Thrombose der VSM mit thrombosierter
Cockett-II-Perforans sowie Thrombosierung der Vv. tibiales posteriores zur Therapie bei uns vorstellte. Bei der vor zwei Jahren abgelaufenen Thrombose wurde eine
Antikoagulation mit Rivaroxaban sowie eine Kompressionstherapie mit einem Unterschenkelstrumpf KKL II für drei Monate
durchgeführt.
In der Familienanamnese bestand bei
beiden Eltern ebenfalls eine symptomatische Varikosis ohne Ulzeration. Nebenerkrankungen, Vormedikation und andere
Risikofaktoren für ein thrombotisches Ereignis gab es laut Eigenanamnese nicht.
Befund und Diagnostik
Klinisch zeigten sich eine Hyperpigmentierung über den Malleolus medialis, eine
ausgeprägte Corona phlebectatica sowie
kleine Areale einer Atrophie blanche. Ein
aktives oder abgeheiltes Ulkus bestand zum
Untersuchungszeitpunkt nicht. Duplexsonographisch konnte eine komplette HachIII-Insuffizienz der VSM nachgewiesen
werden. Zudem zeigte sich eine insuffiziente Cockett-II-Perforansvene sowie oberflächliche variköse Seitastvarizen am Unterschenkel. Sämtliche superfizielle und
tiefe Venen waren zum Zeitpunkt der präinterventionellen Untersuchung kompressibel.
© Schattauer 2015
Abb. 4 Kontrollsonographie 14 Tage nach Erstdiagnose der EHIT-Klasse I.
Thrombusprogression bis in die VFC (hier mehr als 50 % des Lumens betroffen, daher EHIT-Klasse III). (VFC = V. femoralis communis. VSM = V. saphena
magna)
Wir diagnostizierten eine symptomatische chronisch-venöse Insuffizienz im CEAP-Stadium C4ESAS2+S3+S5+P18PR+O, zudem
bestand der Verdacht, dass die Varikosis
auch ursächlich für die tiefe Venenthrombose war. Wir stellten die Indikation zur
Therapie der bestehenden Varikosis.
Im Gespräch mit dem Patienten wurde
sowohl die chirurgische (bei uns stationär
durchzuführende) Versorgung mittels
Krossektomie und Stripping sowie operativer Ligatur der Perforansvene als auch die
interventionelle, ambulante Versorgung
mittels endovenöser Lasertherapie der
VSM und der Perforansvene diskutiert.
Der Patient entschied sich zur Sanierung
mittels EVLT.
Therapie
Nach ausführlicher Aufklärung und Einwilligung des Patienten konnte der Eingriff
komplikationslos durchgeführt werden.
Nach Punktion der VSM wurde die Lasersonde (1470 nm ELVES radial slim Faser, Biolitec®) ultraschallgesteuert bis an
die Krosse herangeführt. Nach Unterspritzen der Saphenascheide mit Tumeszenzlösung (0,5 ml Suprarenin, 25 ml Ultracain
2 %, 25 ml Natriumbikarbonat 8,4 % auf
500 ml NaCL 0,9 %) erfolgte nochmals eine sonographische Lagekontrolle der Laserfaserspitze (Abstand zur Krosse:
10 mm).
Die Vena saphena magna konnte erfolgreich am Ober- und proximalen Unterschenkel okkludiert werden (Laserstrecke
49 cm, Laserenergie 3630 J (somit ca.
74 J/cm), Leistung 9,0 W bei 9 mm Venendurchmesser). Eine Sondierung der Cockett-II-Perforans gelang nicht. Es erfolgte
eine Seitenast-Schaumsklerosierung mit
aufgeschäumten Aethoxysklerol am Unterschenkel über zwei Punktionen (1 %; insgesamt 4 ml Schaum nach DSS-Technik im
Verhältnis 1:4 mit Raumluft hergestellt).
Nach dem Eingriff erfolgte ein duplexsonographischer Ausschluss einer tiefen
Beinvenenthrombose in Höhe der Krosse
(▶ Abbildung 2). Eine abschließende
Wundversorgung der Punktionsstellen erfolgte mittels exzentrischer Kompression
aus Kompressen und einem Kompressionsstrumpf der Kompressionsklasse (KKL) II
bis zum proximalen Oberschenkel.
Für den Patienten wurde entsprechend
unserer SOPs ein Kontrolltermin nach sieben Tagen zum TVT-Ausschluss per Duplexsonographie vereinbart. Zudem erhielt
der Patient eine Verordnung über MonoEmbolex® 3000 IE s.c. 1x1/d für 5 Tage
(Erstgabe noch auf dem OP-Tisch, Schulung und Aufklärung erfolgt).
In der Verlaufskontrolle am siebten
postinterventionellen Tag zeigte sich eine
Thrombusaszension bis zu 2 mm an das
tiefe Venensystem (entsprechend einer
EHIT-Klasse I, ▶ Abbildung 3). Es wurde
Phlebologie 4/2015
187
S. Werth et al. Behandlung einer endovenösen Hitze-induzierten Thrombose (EHIT) mit Rivaroxaban
zunächst eine abwartende Haltung ohne
Antikoagulation jedoch Fortsetzung der
ganztägigen Kompression empfohlen.
Nach weiteren sieben Tagen, also am 14.
postinterventionellen Tag, unter konservativer Therapie zeigte sich in der sonographischen Verlaufskontrolle ein Progress auf
eine EHIT-Klasse III (▶ Abbildung 4), so
dass die Indikation zur therapeutischen
Antikoagulation gestellt wurde.
Der Patient erhielt 2 x 15 mg Rivaroxban
(Xarelto®) für vierzehn Tage, da er eine
subkutane Therapieapplikation ablehnte.
Klinische Zeichen für eine Lungenarterienembolie zeigten sich nicht. In der nachfolgenden duplexsonographischen Kontrolle
zeigte sich eine rekanalisierte VSM mit einem sonographischem Bild entsprechend
dem postinterventionellen Ultraschall. Der
aszendierte Thrombus war komplett regredient, die V. epigastrica superficialis zeigte
einen Einstrom in die nunmehr rekanalisierte Krosse bei sichtbarem Thrombusmaterial in der VSM ca. 1 cm unterhalb der
Krosse (entsprechend Abbildung 2). Die
Antikoagulation und Kompression konnte
ersatzlos abgesetzt werden.
Diskussion
Das Vorgehen verdeutlicht, wie sinnvoll die
sonographische Nachkontrolle nach endovenöser Lasertherapie ist. In der Literatur
sind Raten für eine Thrombusaszension bis
zu 6 % beschrieben (7, 9, 10), so dass das
prinzipielle Auftreten einer EHIT bei dem
oben genannten Patienten nicht ungewöhnlich ist. Bisher wird die Behandlung
einer EHIT v. a. mit NMH (bei EHIT-Klasse II und III) empfohlen.
Im hier vorliegenden Fall wurde der Patient nicht mit niedermolekularem Heparin behandelt, da er eine Spritzentherapie
ablehnte. Deswegen fiel die Entscheidung
zu Gunsten einer der NMH-Therapie
pharmakokinetisch sehr ähnlichen Therapie mit dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban. Rivaroxaban hat in zahlreichen Studien nachweisen können, dass es mindestens
gleichwertig effektiv wie die bisher allgemein durchgeführte Therapie mit VitaminK-Antagonisten in der Verhinderung von
Phlebologie 4/2015
Fazit für die Praxis
Die endovenös Hitze-induzierte Thrombose
kann ebenfalls mit der oral verfügbaren Gabe von Rivaroxaban erfolgreich zur kompletten Rekanalisation gebracht werden. Es
wäre wünschenswert, dieses Therapiekonzept an einem größeren Patientenkollektiv
mit EHIT zu testen, damit mehr über Effektivität und Sicherheit sowie notwendige Dosierung in den unterschiedlichen EHIT-Klassen in Erfahrung gebracht werden kann.
neuen venösen Thromboembolien ist, zudem jedoch ein verbesserten Sicherheitsprofil aufweist (16, 17).
In mehreren Studien konnte die gute
Rekanalisierungsfähigkeit von Rivaroxaban
gezeigt werden (18–20). Im vorliegenden
Fall konnte dokumentiert werden, dass Rivaroxaban ein sehr gutes Potenzial zur
Thrombusregression aufweist. Zudem ist
mit Rivaroxaban oder einem anderen neuen oralen Antikoagulans eine orale Therapiemöglichkeit für die Patienten verfügbar,
so dass durch den größeren Anwendungskomfort auch mit einer höheren Compliance bei den Patienten zu rechnen ist.
Interessenkonflikt/Ethische Richtlinien
Es besteht kein Interessenkonflikt. Die Kasuistik wurde unter Einhaltung der aktuellen Helsinki-Deklaration und der nationalen Richtlinien erstellt. Eine Einverständiserklärung des Patienten liegt vor
Literatur
1. Kluess HG, Noppeney T, Breu FX, et al. Leitlinie
zur Diagnostik und Therapie der Krampfadererkrankung. Phlebologie 2010; 39(5): 271–289.
2. Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders:
Guidelines of the American Venous Forum Third
Edition. CRC Press 2008; 769.
3. Varicose veins in the legs | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2015 Apr 13]. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg168
4. Pavlovic MD, Schuller-Petrovic S, Pichot O, et al.
Guidelines of the First International Consensus
Conference on Endovenous Thermal Ablation for
Varicose Vein Disease – ETAV Consensus Meeting
2012. Phlebol Venous Forum R Soc Med 2014; 17.
5. Knipp BS, et al. Endovenous laser ablation: venous
outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency. J Vasc Surg 2008; 48(6): 1538–1545.
6. Marsh P, et al. Deep vein thrombosis (DVT) after
venous thermoablation techniques: rates of endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) and classical DVT after radiofrequency and endovenous
laser ablation in a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40(4): 521–527.
7. Von Hodenberg E, et al. Endovenous laser ablation
of varicose veins with the 1470 nm diode laser
using a radial fiber – 1-year follow-up. Phlebol Venous Forum R Soc Med 2015; 30(2): 86–90.
8. Kabnick LS. Endovenous heat induced thrombus
(EHIT) following endovenous vein obliteration: to
treat or not to treat? 18th Ann Meet AVF Feb 23,
2006, Miami Florida.
9. Pannier F, Rabe E, Rits J, et al. Endovenous laser
ablation of great saphenous veins using a 1470 nm
diode laser and the radial fibre – follow-up after
six months. Phlebology 2011; 26(1): 35–39.
10. Rasmussen LH, et al. Randomized clinical trial
comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical
stripping for great saphenous varicose veins. Br J
Surg 2011; 98(8): 1079–1087.
11. Harlander-Locke M, et al. Management of endovenous heat-induced thrombus using a classification system and treatment algorithm following
segmental thermal ablation of the small saphenous
vein. J Vasc Surg 2013; 58(2): 427–432.
12. Sufian S, et al. Incidence, progression, and risk factors for endovenous heat-induced thrombosis after
radiofrequency ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013; 1(2): 159–164.
13. Rhee SJ, et al. Factors Influencing the Incidence of
Endovenous Heat-Induced Thrombosis (EHIT).
Vasc Endovascular Surg 2013; 47(3): 207–212.
14. Blättler W, et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie
Diagnostik und Therapie der Venenthrombose
und der Lungenembolie. VASA 2010; 39(0): 1–39.
15. Frasier K, Latessa V. Minimally invasive vein therapy and treatment options for endovenous heatinduced thrombus. J Vasc Nurs 2008; 26(2): 53–57.
16. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, et al. Oral
rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NEMJ 2010; 363(26): 2499–2510.
17. Gómez-Outes A, et al. Case Fatality Rates of Recurrent Thromboembolism and Bleeding in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants for the
Initial and Extended Treatment of Venous Thromboembolism: A Systematic Review. J Cardiovasc
Pharmacol Ther 2015; pii: 1074248415575154.
18. Yamada N, et al. Oral rivaroxaban for Japanese patients with symptomatic venous thromboembolism – the J-EINSTEIN DVT and PE program.
Thromb J 2015; 13: 2.
19. Khalafallah AA, et al. Extensive venous thrombosis in a healthy young man with a short inferior
vena cava syndrome treated successfully with rivaroxaban. BMJ 2012; DOI: bcr-2012–007313.
20. Koitabashi N, et al. Remarkable regression of
massive deep vein thrombosis in response to intensive oral rivaroxaban treatment. Thromb J
2015; 13: 13.
© Schattauer 2015

Download Report