Fragebogen zum Betreuungsbedarf

Fragebogen zum Betreuungsbedarf
Kontaktperson:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Handy:
E-Mail:
Verhältnis zur Betreuungsperson:
Betreuungsperson:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Geb.Datum:
Größe:
Gewicht
Weitere Personen, die im Haushalt zu betreuen sind:
Bitte für jede zu betreuende Person einen Aufnahmebogen ausfüllen!
Weitere Personen, die im Haushalt leben:
Ab wann soll die Betreuung stattfinden:
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Angaben zur betreuenden Person
Name
Mobilität der zu betreuenden Person:
 kann alleine gehen
 kann mit Hilfe gehen
 Rollator ist notwendig
 Rollstuhl ist erforderlich
 bettlägerig
Muss die betreuende Person angehoben werden?
 Nein
 Ja
Wenn Ja – kann die zu
betreuenden Person mithelfen?
 Nein
 Ja
Geistiger Zustand:
 fit
 leichte Vergesslichkeit
 kontaktfreudig
 ohne Kontakt
Krankheiten und Einschränkungen:
 Diabetes
 Alzheimer
 Demenz
 Depression
 Asthma
 Lähmung
 MS
 Herzerkrankung
 Schlaganfall
 Sehstörungen
 Schwerhörigkeit
 Schlafstörungen
 Schluckstörungen
 ALS
 Rheuma
 Allergien
 Sturzgefahr
 Stoma
 Dekubitus
 Blasenschwäche
 Inkontinenz
 Teilinkontinenz
 Katheter
 Pflegestufe 2
 Pflegestufe 3
 Pflegestufe beantragt
 wenn ja - welche Stufe?
Toilette:
 selbstständig
 mit Hilfe
Angaben zur Pflegestufe:
 keine Pflegestufe
 Pflegestufe 1
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Welche Hilfsleistungen sollen erbracht werden?
 keine
 An- und Auskleiden
 Raumpflege
 Toilettengang
 Wäschepflege
 Körperpflege
 Nahrungszubereitung
 Essen reichen
 Versorgung Haustiere
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt:
 Ja
 Nein
Kommt ambulanter Pflegedienst weiterhin:
 Ja, wie bisher
 Ja, aber eingeschränkt
 Nein
Nachtbereitschaft und wie oft:
 Nein
 1 – 2 mal
 3 mal und mehr
 Ja
Lebt die zu betreuende Person alleine oder leben weitere Personen im
Haushalt?
 Nein
 Ja
 Personen ohne
Betreuung insgesamt?
Sonstiges:
Hobbys/Lieblingsbeschäftigung:
Leben Haustiere im Haushalt? – wenn ja welche:
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 Personen mit
Betreuung insgesamt?
Anforderungen an die Pflegekraft:
Geschlecht:
 keine Präferenz
 männlich
 weiblich
Deutschkenntnisse:
 Schwache Grundkenntnisse (Verstehen gut, sprechen nur einfach Sätze)
 Mittlere Kenntnisse (Einfache Unterhaltung ist möglich)
 Gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)
Erfahrung (Häusliche Betreuung & Pflege):
 Gute Grundkenntnisse
 Erfahrung
 langjährige Erfahrung
Ist ein Führerschein gewünscht?
 Unwichtig
 Ja
 Nein
Rauchgewohnheit:
 Nicht toleriert
 nur außerhalb der
Wohnung
Tierlieb
 Ja
 Unwichtig
Sonstige Mitteilungen:
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Folgende Regeln sind zu beachten:
 Der Betreuungskraft muss ein eigenes Zimmer zur Verfügung gestellt werden.
 Das Bad muss störungsfrei mitbenutzt werden dürfen, sofern kein zweites
Bad vorhanden.
 Kost und Logis sind frei.
Arbeiten wie:
 Reinigen von Räumen außerhalb der Wohnung
 Reinigen von Geschäftsräumen
 Leistungen für Dritte
gehören nicht zu den Aufgaben der 24-Stunden Betreuung
Freizeitausgleich:
 täglich je 2,5 – 3 Stunden zusammenhängend gewährt werden oder nach
Absprache.
Unterbringung der Betreuungskraft
 Gästezimmer
 freie Einlieger-Wohnung
 m2
Ist ein Internetanschluss vorhanden?
 Ja
 Nein
Wie wurden Sie auf A&S Pflege zu Hause aufmerksam:
 übers Internet
 Empfehlung
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 Flyer
 Anzeige

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