PATIENTENINFORMATIONEN Patienten-ID: Name des Patienten: Anschrift: Telefon: Geburtsdatum: Versicherung: GKV BG UTV P Geschlecht: männlich weiblich Aufnahmedatum und Aufnahmezeit: VITALPARAMETER Atemfrequenz: Sauerstoffsättigung Systolischer Blutdruck: Herzfrequenz: Körperkerntemperatur: Glasgow-Koma-Skala: Rechte Pupillenweite: weit mittel eng Linke Pupillenweite: weit mittel eng Lichtreaktion (rechts): prompt träge Das Geschlecht des Patienten ist männlich Das Geschlecht des Patienten ist weiblich An welchem Datum um wieviel Uhr erfolgte die Aufnahme Wie hoch ist die Atemfrequenz Wie hoch ist die Sauerstoffsättigung Wie hoch ist der systolische Blutdruck Wie hoch ist die Herzfrequenz Wie hoch ist die Körperkerntemperatur Gesamtwert der Glasgow-Koma-Skala Wie ist die Weite der rechten Pupille Die Weite der rechten Pupille ist weit Die Weite der rechten Pupille ist mittel Die Weite der rechten Pupille ist eng Wie ist die Weite der linken Pupille Die Weite der linken Pupille ist weit Die Weite der linken Pupille ist mittel Die Weite der linken Pupille ist eng Wie ist die Lichtreaktion der rechten Pupille Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist prompt Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist träge keine Lichtreaktion (links): prompt träge keine Schmerzskala: ANDERE INFORMATIONEN Manchester-Triage-System/ Emergency Severity Index (MTS/ ESI): Schwanger: Die Lichtreaktion der rechten Pupille ist nicht vorhanden Wie ist die Lichtreaktion der linken Pupille Die Lichtreaktion der linken Pupille ist prompt Die Lichtreaktion der linken Pupille ist träge Die Lichtreaktion der linken Pupille ist nicht vorhanden Welche Schmerzintensität entsprechend der numerischen Ratingskala hat der Patient ja nein unbekannt Welches 5-stufige Triagesystem wurde durchgeführt Ist die Patientin schwanger Patient gibt an schwanger zu sein Patient gibt an nicht schwanger zu sein ja nein Patient kann sich zur Schwangerschft nicht eindeutig äußern oder ist nicht befragbar. Besteht bei dem Patienten ein Tetanusschutz Es besteht Tetanusschutz Es besteht kein Tetanusschutz unbekannt Patient kann sich zum Tetanusschutz nicht eindeutig äußern oder ist nicht befragbar. Tetanusschutz: Rankin-Skala: Isolation: Nein Multiresistenter Keim Gastroenteritis Tuberkulose Meningitis Umkehriso Wurde eine Isolationsmaßnahme bei dem Patienten durchgeführt Es wurde keine Isolationsmaßnahme bei dem Patienten durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigtem multiresistenten Erreger durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Gastroenteritis durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Tuberkulose durchgeführt Es wurde eine Isolationsmaßnahme wegen Verdacht auf oder bestätigter Meningitis durchgeführt Es wurde eine Umkehrisolationsmaßnahme durchgeführt Andere Multiresistente Keime: Nein Ja MRSA V.a. MRSA Ja 3-MRGN V.a. 3-MRGN Ja 4-MRGN V.a. 4-MRGN Ja VRE V.a. VRE Ja Andere V.a. Andere Zuweisung: Ohne Vertragsarzt/ Praxis KV-Notdienst am KH Es wurde eine Isolationsmaßnahme aus anderen Gründen als den oben angegebenen durchgeführt Sind multiresistente Erreger bei dem Patienten bekannt Es sind keine multiresistenten Keime bekannt oder vermutet Es ist ein MRSA bekannt Es wird ein MRSA vermutet Es ist ein 3-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger bekannt Es wird ein 3-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger vermutet Es ist ein 4-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger bekannt Es wird ein 4-fach multiresistenter Gram-negativer Erreger vermutet Es ist ein Vancomycin resistenter Erreger bekannt Es wird ein Vancomycin resistenter Erreger vermutet Es ist ein anderer multiresistenter Keim bekannt Es wird ein anderer multiresistenter Keim vermutet Von welchem medizinischen Fachpersonal ist der Patient ins Krankenhaus geschickt worden? Der Patient ist von keinem Arzt ins Krankenhaus geschickt worden Der Patient ist von einem niedergelassenen Arzt ins KH geschickt worden, keine Treffschärfe bzgl Art der Praxis und des Arztes, es ist nicht die ökonomische Abbildung mit Einweisung und Überweisung differenziert Patient ist vom KV-Notdienst am Krankenhaus geschickt worden KV-Notdienst außerhalb KH Patient ist vom KV-Notdienst nicht am Krankenhaus geschickt worden Rettungsdienst Patient ist vom nichtärztlichen Rettungsdienst eingewiesen worden Patient ist vom Notarzt im Rettungsdienst eingewiesen worden, egal ob Notarzt Notarzt Patient begleitet oder nicht Klinik/ Verlegung Patient ist von andere Klinik zuverlegt worden Andere Keine der oben angegebenen Zuweisungen trifft zu Transportmittel: Ohne KTW RTW Der Patient ist ohne Transportmittel des öffentlichen Rettungsdienste in die Notaufnahme gekommen Der Patient ist von einem KTW ist in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist von einem RTW ist in die Notaufnahme gebracht worden Anderes Der Patient ist von einem arztbesetzen Retttungsmitteln in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist von einem arztbesetzen Luftretttungsmitteln in die Notaufnahme gebracht worden Der Patient ist mit einem in der Liste nicht erfassten Transportmittel des öffentlichen Rettungsdienstes in die Notaufnahme gebracht worden. ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Blutgasanalysedurchgeführt Es wurde keine Blutgasanalysedurchgeführt Die Blutgasanalysewar ohne klinisch relevanten Befund Die Blutgasanalysehatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt NAW/NEF/ITW RTH/ITH DIAGNOSTIK Labor: Labor Zeit: Blutgasanalyse: Blutgasanalyse Zeit: U-Stix: U-Stix Zeit: EKG: EKG Zeit: Sono: nein opB ja opB nein Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund Sono Zeit: Echo: Echo Zeit: CCT: CCT Zeit: CT: CT Zeit: Traumascan: Traumascan Zeit: MRT: MRT Zeit: Rö. WS: ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund ja nein opB ja opB nein Es wurde eine Laboruntersuchung durchgeführt Es wurde keine Laboruntersuchung durchgeführt Die Laboruntersuchung war ohne klinisch relevanten Befund Die Laboruntersuchung hatte einen klinisch relevanten Befund Rö. WS Zeit: Rö. Thorax: Rö. Thorax Zeit: Rö. Becken: Rö. Becken Zeit: Rö. Extremität: Rö. Extremität Zeit: Rö. Sonstiges: Rö. Sonstiges Zeit: NOTFALLANAMNESE Körperliche Untersuchung: Relevante Eigenmedikation: Mit welchem Leitsymptom stellt sich der Patient in der ZNA vor? Zusätzlich zum CEDISCode ist hier ein Freitext möglich Seit wieviel Stunden besteht das Leitsymptom Grund der Vorstellung in der ZNA entsprechend dem CEDIS-Katalog An welchem Tag um wieviel Uhr erfolgte der erste Arztkontakt Leitsymptom: Leitsymptom seit: CEDIS Erster Arztkontakt seit: Allergien: Ja Nein KM AB sonstige Es besteht eine Allergie Es besteht keine Allergie Es besteht eine Allergie gegen ein Kontrastmittel Es besteht eine Allergie gegen ein Antibiotikum Es besteht eine Allergie gegen einen sonstige Stoff Verlegung intern Funktion (OP, HKL, oä) Der Patient wird in das Krankenhaus aufgenommen und direkt in eine Funktionsabteilung wie den OP, das Herz-Katheter-Labor oder sonstige Funktionseinheit gebracht Befunde: Verlauf / durchgeführte Therapie: Initiierung Therapie seit: Abschlussdiagnosen: ICD 10: Weiteres Procedere /Therapieempfehlung / Weiterbehandler: Verlegung intern Der Patient wird in das Krankenhaus auf einer Überwachungsstation wie einer Überwachung (ITS, IMC, oä) Intensivstation, Intermediate-Care-Station oder ähnlichem aufgenommen Verlegung intern Normalstation Der Patient wird in das Krankenhaus auf einer Normalstation aufgenommen Der Patient wird ein ein anderes Krankenhaus verlegt und dort direkt in eine Verlegung extern Funktion Funktionsabteilung wie den OP, das Herz-Katheter-Labor oder sonstige (OP, HKL, oä) Funktionseinheit gebracht Der Patient wird in ein anderes Krankenhaus verlegt und dort auf einer Verlegung extern Überwachungsstation wie einer Intensivstation, Intermediate-Care-Station oder Überwachung (ITS, IMC, oä) ähnlichem aufgenommen Zeitpunkt Verlegung/Entlasssung: Kommentare: Zusatzmodule (Überwachung, Trauma, Konsil, Neurologie, Anästhesie), bitte die passenden Module eintragen Verlegung extern Normalstation Entlassung nach Hause Entlassung zu weiterbehandl. Arzt Der Patient wird in ein anderes Krankenhaus verlegt und dort auf einer Normalstation aufgenommen Der Patient wird nach Hause entlassen Entlassung gegen ärztl. Rat Abbruch durch Pat. Kein Arztkontakt Sonstige Entlassung Tod Der Patient entlässt sich selbst gegen ärztlichen Rat Der Patient verlässt die Notaufnahme ohne Rücksprache mit dem Arzt Der Patien verlässt die Notaufnahme vor einem Arztkontakt Der Patient wird auf eine oben nicht erläuterte Art entlassen Der Patient ist in der Notaufnahme verstorben Wann der Patient verlegt bzw entlassen bzw ist verstorben Der Patient wird zu einem weiterbehandelnden niedergelassenen Arzt entlassen
© Copyright 2024 ExpyDoc
