BEI HANDSCHRIFTLICHEM AUSFÜLLEN, BITTE IN LESERLICHEN BLOCKBUCHSTABEN! ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN! ERKLÄRUNG Personal- und Kontaktdaten Familienname und Vorname Geburtsdaten Telefonnummer tagsüber E-Mail In Ergänzung meines Antrags auf Ausstellung eines neuen österreichischen Reisepasses Ausstellung eines neuen österreichischen Personalausweises Änderung eines Reisepasses Ausstellung eines Staatsbürgerschaftsnachweises gebe ich folgende Erklärung ab: Personenstand: Ich bin ledig verheiratet seit mit geboren am Staatsangehörigkeit/en geschieden seit verwitwet seit mit geboren am Staatsangehörigkeit/en Wohnsitz: Ich habe in Österreich keinen Wohnsitz. (keine behördliche Wohnsitzmeldung) Ich habe auch in Österreich einen Wohnsitz: Hauptwohnsitz Nebenwohnsitz Adresse? Ich besitze nur die österreichische Staatsbürgerschaft Ich besitze folgende andere Staatsangehörigkeit: .............................................................. Ich habe diese Staatsangehörigkeit erworben: mit Geburt durch Willenserklärung (Antrag) durch die Eheschließung Sonstiger Grund: ............................................................................................................................... Mir ist die Beibehaltung der österreichischen Staatsbürgerschaft für den Fall des Erwerbs einer fremden Staatsangehörigkeit bewilligt worden Geben Sie bitte die Behörde und das Datum der Bewilligung an: Behörde: JA Datum: NEIN Sind Sie jemals in einen über den verpflichtenden Militärdienst hinausgehenden Militärdienst eines fremden Staates eingetreten? Sind Sie jemals freiwillig aus dem österreichischen Staatsverband ausgetreten? Wurde Ihnen jemals die österreichische Staatsbürgerschaft entzogen? Waren Sie vor dem 1.7.1966 freiwillig im öffentlichen Dienst eines fremden Staates tätig? Ich erkläre an Eides statt, dass ich nichts verschwiegen habe und meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben strafbar sind. (Freiheitsstrafe, Geldstrafe) und diese zu einer nachträglichen Entziehung des Reisepasses/Staatsbürgerschaftsnachweises/Personalausweises führen können. Im Falle des Erwerbs einer fremden Staatsangehörigkeit ist dies umgehend jener österreichischen Vertretungsbehörde, in deren Amtsbereich mein Wohnort liegt, bekannt zu geben. ..................................... , am ................................. .................................................................................. Ort Unterschrift des Antragstellers bzw. des gesetzlichen Vertreters Datum
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