Dezernat 1 Geburtsdatum: __________________________________ Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Universitätsstraße 1 40225 Düsseldorf Gebäude 21.02 Anschrift: __________________________________ www.hhu.de Verlustanzeige / Empfangsbestätigung Name, Vorname: __________________________________ __________________________________ Matrikel-Nr.: □ ____________________________ Wintersemester □ Sommersemester Ich erkläre, dass (Zutreffendes bitte ankreuzen) □ mir der Studierendenausweis abhandengekommen ist, und zwar wie folgt (wann und wo): - bei Diebstahl ist die Diebstahlsanzeige vorzulegen ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ □ ich keinen aktuellen Studierendenausweis inklusive Semesterbescheinigung erhalten habe. Ich habe ausreichend dafür Sorge getragen, dass meine Post mich ordnungsgemäß erreicht. Mein Briefkasten ist zugänglich und mit meinem Namen gekennzeichnet. Ich kann ausschließen, dass andere, unbefugte Personen Zugriff auf meinen Briefkasten haben oder hatten. Ich bitte daher um Erstellung eines Ersatzausweises. Ich habe Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, den verlorengegangenen Studierendenausweis zurückzugeben, falls dieser wieder aufgefunden werden sollte. Für den Fall wahrheitswidriger Angaben kann der Ersatzausweis verweigert und ggf. zurückgefordert werden. Weitere rechtliche Schritte bleiben vorbehalten. ___________________________________ Ort, Datum _______________________________ Unterschrift Bei persönlicher Entgegennahme: Ich bestätige, dass mir eine Zweitschrift des Studierendenausweis mit Fahrtberechtigung VRR und NRW für das im Folgenden genannte Semester heute ausgehändigt wurde: Sommersemester _____________________________________ Wintersemester _____________________________________ ________________________________________ Ort, Datum Bearbeitungsvermerk D 1.1/D 1.2 _________________________________ Unterschrift ____________________ Datum/Kurzzeichen
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