Hiermit melde ich mich für den Eifel-Mosel-Cup 2016 an:
Vorname:_________________________
Nachname:______________________________
Straße: __________________________
PLZ/Ort:________________________________
Geburtsdatum:____________________
Verein/Teamname:________________________
Telefon:_________________________
email:___________________________________
Lizenz:
Lizenznr:________________________________
ja
nein
Startgeld
MSK1+2/MHK/Senioren 3 Cup: 70 Euro
Einzelrennen: 18 Euro
U19/U17
Cup: 40 Euro
Einzelrennen: 12 Euro
U15/U13
Cup: 0 Euro
Einzelrennen: 0 Euro
Hiermit erkläre ich auch meine Zustimmung zur Haftungsvereinbarung mit dem EifelMosel-Cup e.V. und dem örtlichen Veranstalter.
Datum:___________________
Unterschrift Teilnehmer:___________________
Unterschrift Veranstalter: ___________________
Startnummer:
________________
Wertungsklasse:
________________
Erziehungsberechtigte:_______________

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