An die Stadt Springe - Fachdienst Jugend und Familie Auf dem Burghof 1 31832 Springe Fragen ? Unter 05041 - 73 346 erhalten Sie die Antwort ! Wirtschaftlicher Fragebogen 1. Persönliche Angaben 1.1 Antragsteller/in Name : ..................................................................... Vorname : ................................................................. wohnhaft : Straße : ...................................................................................................................................... PLZ : ...................... Wohnort : ................................................................................................... Beruf: .................................................................................Tel. Nr. : (............................)............................ 1.2 Ehepartner / Lebensgefährte Name : .................................................................. Vorname : .................................................................... Beruf : ................................................................................ Alle im Wirtschaftlichen Fragebogen gemachten Angaben sind unbedingt durch entsprechende Belege (möglichst in Kopie !) zu belegen ! 2. Einnahmen Einkunftsart Antragssteller/in 2.1 aus Arbeit ( Nettobetrag) (möglichst Jahresabrechnung des Vorjahres vorlegen oder die letzten 12 Verdienstbescheinigungen) 2.2 aus Arbeitslosengeld / -hilfe (wöchentliche Zahlungen) 2.3 aus Unterhalts- bzw. Unterhaltsvorschußzahlungen 2.4 aus Rente / Pension 2.5 aus Kindergeld 2.6 sonstiges (Wohngeld, Steuererstattung, Krankengeld, Einkünfte aus Vermietung, Vermögen (hohe Zinserträge) e.t.c. -2- Ehepartner / Lebensgefährte -2- 3. Aufwendungen für die Arbeit 3.1 Fahrtkosten zur Arbeit -günstigste Fahrkarte ............................. € -einfache Entfernung bei Benutzung des eigenen PKW ............................. km - Arbeitgeber : ............................................................. Arbeitsort : .............................................................. - Gründe für die Benutzung des eigenen PKW ............................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3.2 Beiträge zu Berufsverbänden ............................. € 4. Versicherungen Privathaftpflichtversicherung Hausratversicherung € € monatlich monatlich vierteljährlich vierteljährlich halbjährlich halbjährlich jährlich jährlich sonstige ggf. anzuerkennende Versicherungen € monatlich € monatlich vierteljährlich vierteljährlich halbjährlich halbjährlich jährlich jährlich 5. Unterkunft (bei Wohneigentum ist eine Rentabilitätsberechnung auszufüllen) 5.1 Kaltmiete ............................. € 5.2 Nebenkosten (ohne Heizung, Strom und Warmwasser !) ............................. € 5.3 Bezugsfertigkeit (Baujahr) des Wohnraumes vor dem 01.01.1992 ab dem 01.01.1992 5.4 Es sind ............. Räume an ............. Personen leer / möbliert untervermietet 6. Schuldverpflichtungen Aufnahmegrund (unbedingt angeben !) : ............................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... Gläubiger : .............................................................................. Aufnahmedatum : ............................................. Gesamtschuld ............................. € Restschuld z. Zt. ............................. € Tilgungszahlungen (monatlich) ............................. € Zinszahlungen (monatlich) ............................. € 7. Besondere Belastungen (z. B. durch Krankheit, Behinderung etc.) ........................................................................................................................................................................... -3- -3- 8. Angehörige 8.1 Kinder und sonstige Personen im Haushalt Verwandschafts- Name, Vorname verhältnis 1. Kind Geb. Datum Evtl. eigene Einkünfte 2. Kind 3. Kind 4. Kind 8.2 Außerhalb des Hauses lebende Kinder und Ehegatte Verwandschafts- Name, Vorname verhältnis Geb. Datum Familienstand Beruf und Einkünfte Arbeitgeber 8.3 Personen ( auch die unter 8.1 und 8.2 genannten ), die von mir unterhalten oder unterstützt werden : Hilfeempfänger : ................................................................................................................................................ Art der Hilfe : ..................................................................................................................................................... Aktenzeichen : ................................................................................................................................................... 9. Sonstige Mitteilungen ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß beantwortet und nehme hiermit zur Kenntnis, daß alle Angaben durch entsprechende Belege nachzuweisen sind. Die Erhebung der abgefragten Daten erfolgt gem. § 62 Abs. 1 Kinder- und Jugendhilfegesetz ausschließlich zur Berechnung eines möglichen Zuschusses zu den Elternbeiträgen für Kinder in Kindertageseinrichtungen. .................................................................... ( Ort, Datum ) .................................................................... ( Unterschrift Antragsteller/in )