Bitte ausfüllen und ausdrucken! Universität Trier Forschungsreferat

Bitte ausfüllen und ausdrucken!
Universität Trier
Forschungsreferat
Universitätsring 15
54286 Trier
Eingang Forschungsreferat:___________
Antrag auf ein Kurzzeit-Abschluss-Stipendium
aus dem Exzellenzprogramm zur Förderung ausländischer und deutscher
Studierender und des wissenschaftlichen Nachwuchses
Bitte füllen Sie das Antragsformular am Computer aus. Sie können nur in die grau hinterlegten Felder
schreiben. Bei einigen Feldern können Sie aus verschiedenen vorgegebenen Optionen wählen.
1. Persönliche Angaben
Name
ggf. Geburtsname
Vorname
Geschlecht
Geburtsdatum
Geburtsort und -land
Staatsangehörigkeit(en)
Familienstand
Name des (Ehe)partners
Anzahl der Kinder
Bitte geben Sie Ihr Geschlecht an!
Bitte geben Sie Ihren Familienstand an!
2 a. Anschrift Erstwohnsitz
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
2 b. Anschrift am Hochschulort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Bewerbungsformular "Kurzzeit-Abschluss-Stipendien", Stand: September 2015
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Telefon
E-Mail
3. Bankverbindung
Name Kontoinhaber/in
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Name der Bank
IBAN
BIC
4. Angaben zum Studium und zum geplanten Studienabschluss
Feld ist von jedem Antragsteller auszufüllen
Art des geplanten Abschlusses
Fach
Datum der Abschlussprüfung
Bitte geben Sie Ihre zukünftige Abschlussart an!
Bereits erreichte Studienabschlüsse:
Bitte geben Sie Ihren bisherigen höchsten Abschluss an!
Art des Abschlusses
Fach
Hochschule
Datum der Abschlussprüfung
Note
Nur auszufüllen, wenn es sich um ein Abschluss-Stipendium für eine Promotion handelt.
Promotionsfach
Wann haben Sie die Promotion angemeldet?
derzeitige
Studiengang:
Immatrikulation
Jahr
Monat
Fachsemester:
Feld ist von jedem Antragsteller auszufüllen
Thema der Abschlussarbeit
Betreuer/in
Beantragter Zeitraum
von
bis
Das Gutachten für dieses Stipendium wurde erstellt von
(i.d.R. Betreuer/in der Abschlussarbeit / Dissertation):
Name
Fach
Hinweis: Gutachter/innen müssen prüfungsberechtigte Hochschullehrer/innen sein.
Bewerbungsformular "Kurzzeit-Abschluss-Stipendien", Stand: September 2015
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5. Angaben zur wirtschaftlichen Lage
Haben Sie bisher für Ihr Studium ein Stipendium/ eine Beihilfe erhalten?
Wenn ja:
Von welcher Institution?
Zeitraum
☐ja
☐ nein
Beantragen Sie derzeit noch an anderer Stelle ein Stipendium oder eine
Unterstützung?
Wenn ja:
Bei welcher Institution?
Für welchen Zeitraum?
☐ ja ☐ nein
Monatliches Einkommen (ist zu belegen)
☐
Zuwendungen von Institutionen (Stipendium, Projektantrag etc.) monatlich
Falls bereits konkrete Pläne bestehen, bitte geplante
Förderorganisation, Bewerbungsfristen etc. näher erläutern:
€
☐
Einkommen aus eigener Arbeit
monatlich
€
☐
Einkommen des Ehepartners
monatlich
€
☐
€
☐
Zuwendungen von Eltern, Verwandten o. anderen Privatpersonen monatlich
monatlich
Ersparnisse
☐
Darlehn, Kredit
monatlich
€
☐
Sonstige Einnahmen (bitte näher erläutern):
monatlich
€
Monatlich
€
Summe
€
Monatliche Lebenshaltungskosten (sind zu belegen)
☐
Miete und Mietnebenkosten
monatlich
€
☐
Strom- und Wasserkosten
monatlich
€
☐
Kosten für Telekommunikation
monatlich
€
☐
Kosten für Krankenversicherung
monatlich
€
☐
Kosten für sonstige Versicherungen
Monatlich
€
☐
Semesterbeitrag, Studienkosten
monatlich
€
☐
Kosten für Mobilität
monatlich
€
☐
Haushaltskosten (Lebensmittel, Kleidung etc.)
monatlich
€
☐
Sonstiges (bitte näher erläutern):
monatlich
€
monatlich
€
Summe
Bewerbungsformular "Kurzzeit-Abschluss-Stipendien", Stand: September 2015
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6. Erklärung
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.
Trier, den _______________
_________________________________
Unterschrift
Bewerbungsformular "Kurzzeit-Abschluss-Stipendien", Stand: September 2015
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Anlagen:
Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag nur in die Auswahl aufgenommen werden kann, wenn er vollständig ausgefüllt ist und folgende Unterlagen vollständig vorhanden sind.
☐
vollständig ausgefülltes, ausgedrucktes und unterschriebenes Antragsformular
☐
tabellarischer Lebenslauf
☐
aktuelle Immatrikulationsbescheinigung
☐
Kurzexposé (maximal 15 Zeilen) der geplanten Abschlussarbeit
☐
Darstellung des Arbeitsstandes mit Zeitplan
☐
Gutachten der/des Betreuerin/Betreuers (maximal 1 bis 1,5 Seiten)
(Hinweis: Gutachter/innen müssen prüfungsberechtigte Hochschullehrer/innen sein.)
☐
Darlegung der Einkommensverhältnisse incl. Übersicht der monatlichen Lebenshaltungskosten
Bitte den Antrag mit allen Unterlagen (dreifach) einreichen bei:
Universität Trier
Forschungsreferat
z.Hd. Constanze Thommes
Universitätsring 15 (Raum V 119a)
54286 Trier
Bewerbungsformular "Kurzzeit-Abschluss-Stipendien", Stand: September 2015
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