Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars 2.2 Körperliche Untersuchung Auskultation Perkussion Palpation Inspektion 4 Säulen MERKE: durch Auskultation allein gelingt nur selten die richtige Diagnosestellung. Nur in Kombination mit der Anamnese, Inspektion, Palpation und Perkussion ist eine zielführende, zur Diagnose führende Auskultation sinnvoll und möglich. 2.2.1 Inspektion • Bereits bei der Inspektion des Patienten können sich erste Hinweise auf kardiologisch relevante Vorerkrankungen oder Risikofaktoren ergeben: - Narben: bei größeren Operationen am Herzen wird der Zugang über die mediane Thorakotomie gewählt; ein Defibrillator wird gewöhnlich in der linken, ein Schrittmacher in der rechten Medioclavikularlinie platziert - Adipositas: ist zusammen mit Rauchen ein Risikofaktor für eine arterielle Hypertonie oder eine KHK - Beinödeme: sind prätibial durch Palpation zu verifizieren: die Haut ist eindrückbar, wobei die eingedrückte Stelle im Hautniveau noch einige Minuten nach Kompression zu sehen ist -> kardial bedingte Stauungsödeme werden durch eine Insuffizienz des rechten Herzens verursacht und sind Zeichen der unteren Einflussstauung. 1 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - Facies mitralis: als Hinweis auf eine Mitralklappenstenose - Gestaute Jugularvenen: Zeichen der oberen Einflussstauung - Hände: Uhrglasnägel? Trommelschlegelfinger? Zyanose? 2.2.2 Palpation (1) Palpation der präkordialen Thoraxregion: • Tasten der präkordialen Pulsation: • - Anatomische Voraussetzung: rechtes Herz ist vorne - Tasten mit der flachen Hand (= „Stethoskop“) 2.-4. ICR parsternal links - Gibt Informationen über die Tätigkeit des rechten Ventrikels: normalerweise kaum tastbar/spürbar - Wenn Pulsation des rechten Herzens tastbar -> entweder sehr schlanke Patienten oder aber Zeichen der Druck- oder Volumenbelastung des rechten Herzens (z.B. ASD) Tasten des Herzspitzenstoßes: - Das Anstoßen der Herzspitze (Muskulatur des linken Ventrikels) an die Brustwand im Verlauf der Herzaktion kann über dem 4. oder 5. ICR links medioclavicular mit der flachen Hand/Fingerkuppe als „Herzspitzenstoß“ palpiert werden - Tasten mit der Fingerkuppe zwischen den Rippen von medial nach lateral (normal: 1-1/2 Finger breit tastbar) - Hilft zur Beurteilung der Belastung oder Nichtbelastung des linken Ventrikels -> bei Linksherzhypertrophie ist der Herzspitzenstoß lateralisiert und verbreitert (2) Palpation der Pulse: • Typischen Kontrollpunkten: 2 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - A. carotis - A. axillaris - A. brachialis - A. radialis - A. femoralis - A. poplitea - A. dorsalis pedis MERKE: Niemals die A. carotis aus Höhe des Karotissinus (= Höhe des oberen Schildknorpels) palpieren, da dadurch Rhythmusstörungen ausgelöst werden können! • Typische Pulsqualitäten: Frequenz: Tachykardie: > 100/min Bradykardie: < 50/min Rhythmik: Regelmäßig: Unregelmäßig: respiratorische Arrhythmie, Extrasystolie, absolute Arrhythmie Härte Durus: hoher systolischer Druck Mollis: niedriger systolischer Druck Druckamplitude Magnus: Parvus: Celerität (= Geschwindigkeit eines Pulsablaufes) Celer: Tardus: • Beispiele:bei einer Aorteninsuffizienz ist der Puls bei normaler Herzfrequenz „celer“ und „magnus“ (-> durch die große Blutdruckamplitude • Bei arrhythmischen Pulsen sollte durch gleichzeitiges Auskultieren kontrolliert werden, ob ein Pulsdefizit vorliegt: 3 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - • Def. „Pulsdefizit“: Unterschied zwischen peripher palpabler (-> A. radialis) und durch Auskultation ermittelter Herzfrequenz; tritt auf bei hämodynamisch umwirksamen Extrasystolen und Tachyarrhythmia absoluta. Fällt eine atemabhängige Schwankung der Pulsstärke auf, so könnte ein sog. Pulsus paradoxus vorliegen: - Def. „Pulsus paradoxus“: atemabhängige Schwankung der Pulsstärke; Abfall des systolischen Blutdrucks um > 10 mmHg bei Inspiration; Vorkommen bei Perikardtamponade (klinisch zeigt sich hier zudem eine Jugularvenenstauung). 2.2.3 Perkussion • Lungen: Lungengrenzen regelrecht verschieblich (-> Pleuraerguss?) • Leber: kann bei Rechtsherzinsuffizienz durch die venöse Stauung (= untere Einflussstauung) vergrößert und druckschmerzhaft sein (= Kapseldruckschmerz) • Herz: Bestimmung der Herzdämpfung - Relative Herzdämpfung: durch Perkussion von außen nach innen - Absolute Herzdämpfung: durch Perkussion von innen (Sternum) nach außen MERKE: Ausgeprägte Adipositas und ein Emphysem können eine Perkussion unmöglich werden lassen. 2.2.4 Auskultation (1) Grundlagen: • Die Herzauskultation erfolgt mit dem Stethoskop: besteht aus einer flachen Membranseite und einer Trichterseite ohne Membran: 4 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - Hohe Frequenzen werden mit der Membran besser auskultiert - Tiefe Frequenzen werden besser mit der Glocke ohne Membran gehört • Die Membran ist durch Variation des Aufliegedrucks stimmbar • Schallphänomene (-> Herztöne, Herzgeräusche) werden über das Blut fortgeleitet. • Sie sollten immer dort auskultiert werden, wo ihr Entstehungsort ist oder der fortleitende Blutstrom der Thoraxwand direkt anliegt. • Der Ort, an dem das Schallphänomen am deutlichsten zu hören ist -> „Punctum maximum“ (p.m.). MERKE: Am besten hört man die Schallphänomene bei maximaler Exspiration des Patienten; Ausnahme: Pulmonalklappenfehler. (2) Definition und Einteilung der Herztöne: Def.: „Herztöne“ • Hierunter versteht man die Klappenschluss-, -öffnungs- sowie Wandspannungstöne • man unterscheidet 4x Herztöne • Einteilung der Herztöne: - 1. Herzton (H1): - Muskelanspannungston, d.h. entsteht durch die Anspannung des Ventrikels - entspricht dem Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe und kennzeichnet den Beginn der Systole - Erscheint 0.02-0.04 Sekunden nach Beginn des QRS-Komplexes - Sein punctum maximum liegt über dem ErbPunkt (3. ICR links) und der Herzspitze (Apex, 4.-5. ICR links mediclavicular) 5 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - 2. Herzton (H2): - Klappenschlusston: d.h. entsteht durch den Schluss der Aorten- (A2) und Pulmonalklappe (P2) - liegt zeitlich am Ende der T-Welle - Sein punctum maximum liegt im 2. ICR parasternal rechts (-> Aortenklappe) und links (-> Pulmonalklappe) - Im Lungenkreislauf herrschen niedrigere Druckverhältnisse als im großen Kreislauf -> Aortenklappenschluss erfolgt vor Pulmonalklappenschluss - meist nicht hörbar A2 H1 - P2 Physiologische Spaltung des 2. Herztones: - entsteht durch ungleichzeitigen Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe - Ursache: der stark negative intrathorakale Druck bei tiefer Inspiration führt zu einer vermehrten diastolischen Füllung des rechten Ventrikels -> Verschiebung der Klappenschlüsse: Aortenton liegt vor Pulmonalton - bei tiefer Inspiration ist eine Spaltung bis 0.08 Sekunden physiologisch und meist nur dann auch hörbar - d.h. atemabhängige Spaltung des 2. Herztons, die nur bei Inspiration hörbar und bei Exspiration wieder reversibel ist 6 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars A2 H1 A2 P2 H1 P2 Inspiration - Pathologische Spaltung des 2. Herztones: - auch „weite Spaltung“: pathologische Zunahme der physiologischen Spaltung - d.h. Pulmonalklappe schließt noch später - Vorkommen: Rechtsschenkelblock, Mitralinsuffizienz A2 H1 - P2 A2 H1 P2 Fixierte Spaltung des 2. Herztones: - „atemunabhängige“ Spaltung - Pulmonalklappe schließt noch später (unabhängig von der Inspiration) - Spaltung unabhängig von In- und Exspiration hörbar - Vorkommen: Pulmonalstenose, Vorhofseptumdefekt, pulmonale Hypertonie A2 H1 P2 A2 H1 P2 7 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - Paradoxe Spaltung des 2. Herztones: - auch „umgekehrte Spaltung“: Pulmonalklappe schließt vor der Aortenklappe - Spaltung verschwindet bei Inspiration und ist bei Exspiration hörbar - Vorkommen: Aortenstenose, Aortenisthmusstenose, Linksschenkelblock A2 H1 - P2 H1 P2 A2 3. Herzton (H3): - Diastolischer Ventrikelfüllungston, d.h. entsteht durch eine verstärkte Ventrikelanspannung zum Zeitpunkt der schnellen, passiven, frühdiastolischen Füllung -> Ventrikelfüllung ist schneller als die Compliance (= Dehnbarkeit) des Ventrikels -> „diastolic oberloading“ - Schlecht dehnbares Gewebe = fibrotisches Gewebe, Narbengewebe (bei Z.n. Myokardinfarkt) - Tieffrequenter leiser Ton über der Mitralisregion 0.15 Sekunden nach dem 2. Herzton - Physiologisch: bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis 40 Jahre, Schwangere - Pathologisch: Mitralklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose H2 H1 H2 H1 H3 8 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - 4. Herzton (H4): - Spätdiastolischer Vorhofton vor dem 1. Herzton (= Vorhofgalopp), d.h. entsteht durch eine verstärkte Ventrikelanspannung infolge der Vorhofkontraktion - Vorkommen: verminderte Elastizität des Ventrikelmyokards bei Hypertension, KHK, Aortenstenose, LH- oder RH-Hyertrophie, Volumenbelastung infolge Klappeninsuffizienz - Erkrankung, bei ein 4. Herzton nicht auftritt -> Vorhofflimmern (= es findet keine Vorhofkontraktion statt!) H2 H1 - H2 H4 H1 Weitere Herztöne: - Klappenöffnungston: wird hervorgerufen durch den plötzlichen Stopp der Öffnungsbewegung verklebter AV-Klappen (z.B. Mitralöffnungston bei Mitralklappenstenose, 0.04-0.12 Sekunden nach Aortenklappenschlusston) - Dehnungston: „ejection clicks“; entstehen durch plötzlichen Stopp der Öffnungsbewegung verklebter Semilunarklappen - Systolischer Klick: z.B. Mitralklappenprolaps 9 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars (3) Definition und Einteilung der Herzgeräusche: Def.: „Herzgeräusche“ • entstehen durch Wirbelbildungen: • - nach vorwärts: -> Stenose - nach rückwärts: -> Insuffizienz sind pathologisch Kennzeichen (3.1) Lautstärke: Bezeichnung Beschreibung 1/6 Sehr leise, nur während Atempausen in geräuschloser Umgebung nur mit Mühe auskultierbar 2/6 Leise, aber sofort, d.h. auch während des Atems zu hören 3/6 Mittel lautes Geräusch, kein Schwirren tastbar 4/6 Lautes Geräusch, tastbares Schwirren 5/6 Sehr lautes Geräusch, hörbar, wenn nur der Stethoskoprand die Haut berührt 6/6 Extrem lautes Geräusch, auf Distanz (bis in 1cm von der Thoraxwand) zu hören (3.2) Punctum maximum: 2. ICR parasternal 2. ICR parasternal rechts: Aortenklappe links: Pulmonalklappe 4. ICR parasternal 5. ICR medioclavicular rechts: Trikuspidal- links: Mitralklappe klappe 10 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars -> 3. ICR li. parasternal: Erbscher Punkt (-> Mitral-, Aortenklappe) (3.3) Ausstrahlung/Fortleitung: z.B. in die Axilla, Karotiden (3.4) Lage im Herzzyklus: systolisch, diastolisch, kontinuierlich • Systolische Geräusche: - zwischen 1. und 2. Herzton - Vorkommen: 1. Keine strukturelle Anomalie: - Funktionelles Systolikum durch erhöhtes HZV (z.B. Fieber, Schwangerschaft, Anämie) 2. Strukturelle Anomalien: - Aortenklappenstenose (-> Verengung des Ausflusstraktes in der Klappenebene!) - HOCM (-> Verengung des Ausflustraktes vor der Klappenebene!) - Pulmonalklappenstenose - Mitralklappeninsuffizienz - Trikuspidalklappeninsuffizienz - Aortenisthmusstenose - Ventrikel- oder Vorhofseptumdefekt MERKE: bei Volumen- oder Druckbelastung ist das Systolikum spindelförmig vom 1. Herzton abgesetzt und endet vor dem 2. Herzton. Bei Volumenverlust aus den Ventrikeln ist das Systolikum holosystoplisch und bandförmig. • Diastolische Geräusche: - zwischen 2. und 1. Herzton - Vorkommen: immer pathologisch - Aortenklappeninsuffizienz 11 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars - Pulmonalklappeninsuffizienz - Mitralklappenstenose - Trikuspidalklappenstenose MERKE: die häufigsten Ursachen diastolischer Geräusche sind Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappenstenose • Kontinuierliche Geräusche: (3.5) - Ductus arteriosus Botalli: „Maschinengeräusch“ mit Crescendo-decrescendo-Charakter umrahmen den 2. Herzton - Perikarditis: kontinuierliche, ohrnahe Reibegeräusche Geräuschart/Dynamik: Crescendoform Spindelform Bandform Decrescendoform Diagnostischer Algorithmus 1. Schritt: Differenzierung zwischen 1. und 2. Herzton • • Auskultation im Bereich der - Herzspitze/Apex -> 1. Herzton lauter - Herzbasis/Klappenebene -> 2. Herzton lauter Kontrolle: immer unter gleichzeitigem Tasten der Pulse 12 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars 2. Schritt: Auskultation über typische Auskultationsorte: 2. ICR parasternal 2. ICR parasternal rechts: Aortenklappe links: Pulmonalklappe 4. ICR parasternal 5. ICR medioclavicular rechts: Trikuspidal- links: Mitralklappe klappe • Ist ein Herzgeräusch zwischen den beiden Herztönen auskultierbar? wenn ja: Systolikum: Diastolikum: zwischen 1. -> 2. Herzton zwischen 2. -> 1. Herzton Geräuschart: Geräuschart: Spindelförmig, Holosystolisch, Decrescendo Decrescendo, Fortleitung in bandförmig, unmittelbar nach Präsystolisches Karotiden, nie- hochfrequent: dem 2. Herzton, Crescendo, hochfrequent niedrigfrequent drigfrequent Verdacht auf Aortenstenose Verdacht auf Verdacht auf Verdacht auf Mitralinsuffizienz Aorteninsuffizienz Mitralstenose Pulmonal- Trikuspidal- Pulmonal- Trikuspidal- stenose insuffizienz insuffizienz stenose 13 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars 3. Schritt: Wo ist das Herzgeräusch am lautesten hörbar (= Punctum maximum)? 2. ICR rechts parasternal Aortenstenose 2. ICR links parasternal Pulmonalstenose 4. ICR rechts parasternal Trikuspidalinsuf- 4./5. ICR li. mediclavicu- fizienz Mitralinsuffizienz lar 2. ICR rechts parasternal Aorteninsuffizienz 2. ICR links parasternal Pulmonalinsuffizienz 4. ICR rechts parasternal Trikuspidalstenose 4./5. ICR li. mediclavicu- Mitralstenose lar (4) Systolische Herzgeräusche: (4.1) Aortenklappenstenose: • Systolisches Geräusch • Punctum maximum: 2. ICR rechts parasternal • Fortleitung in die Karotiden • Spindelförmig, vom 1. HT abgesetzt 14 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars (4.2) Pulmonalklappenstenose: • Systolisches Geräusch • Punctum maximum: 2. ICR links parasternal • Fortleitung in den Rücken • Spindelförmig (4.3) Mitralklappeninsuffizienz: • Systolisches Geräusch • Punctum maximum: Herzspitze, 4./5. ICR medioclavicular links • Fortleitung in die Axilla • Bandförmig (holosystolisch) (4.4) Trikuspidalklappeninsuffizienz: • Systolisches Geräusch • Punctum maximum: 4. ICR parasternal rechts • Bandförmig (holosystolisch) (5) Diastolische Herzgeräusche: (5.1) Aortenklappeninsuffizienz: • Diastolisches Geräusch • Punctum maximum: 2. ICR rechts parasternal • Decrescendo-Geräusch unmittelbar nach dem 2. HT (5.2) Pulmonalklappeninsuffizienz: • Diastolisches Geräusch • Punctum maximum: 2. ICR links parasternal • Decrescendo-Geräusch unmittelbar nach dem 2. HT 15 Klinischer U-Kurs – Auskultation – WS 2015/16 – Kardiologie - Baars (5.3) Mitralklappenstenose: • Diastolisches Geräusch • Punctum maximum: 4./5. ICR links medioclavicular • Paukender 1. HT • Mitralklappenöffnungston, direkt gefolgt von einem diastolischen Decrescendo-Geräusch • Daran schließt sich ein präsystolisches Crescendo-Geräusch an (5.4) Trikuspidalklappenstenose: • Diastolisches Geräusch • Punctum maximum: 4. ICR parasternal rechts • Paukender 1.HT • Diastolisches Decrescendo-Geräusch • Daran schließt sich ein präsystolisches Crescendo-Geräusch an 16
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