Schadenanzeige

maSke fleet gmBh
Schaden-/UnfallaBteilUng
AN DER AUTOBAHN 12 - 16
27404 Gyhum / Bockel
(Bei entsprechender Faltung des Blattes liegt dieser Bereich im Fenster eines Fensterumschlages.)
04286 / 7703 - 440
verständigen. Bitte senden Sie diese Schadenanzeige per Fax an:
Bei jedem Unfall sind die Polizei und die Firma Maske zu
Schadenanzeige
Der Spezialist für Auto-Langzeitmiete
Schadenanzeige
Sämtliche Schäden sind sofort der Firma Maske zu melden: tel.: 04286/7703-444
Fax: 04286/7703-440
eigenes Fahrzeug (Maske Fahrzeug)
Kennzeichen:Hersteller/Typ:Km-Stand:
Fahrgestell-Nr.:Firma (Kunde):
ja, dann Kennzeichen:
Anhänger:
Schäden am eigenen Fahrzeug:
nein
Fahrzeuglenker
Name, Vorname:Tel.:
Straße, PLZ, ORT:Dienstantritt am Schadentag:
:
Uhr
ja
Geburtstag:Führerschein-Klasse:Führerschein seit:Gültige Fahrerlaubnis:
nein
Bitte beide Seiten an die Firma Maske senden bzw. Faxen.
Wer hat den Unfall verursacht?
selbst
selbst, nur Eigenschaden
Unfallgegner
gemeinsames Verschulden
dritte Person
unabwendbares Ereignis
noch abzuklären
Unfallgegner nicht bekannt
Zeit, Ort
Schadenort und Straße (genaue Bezeichnung):
Schadendatum:
Uhrzeit des Unfalls/Schadens:
:
Uhr
bei privater Nutzung
bei gewerblicher Nutzung
Schadenort
Autobahn/Kraftstraße
Straße außerhalb geschl. Ortschaft
Straße innerhalb geschl. Ortschaft
Firmengelände einschl. Baustelle
Parkplatz oder sonst. Abstellplatz
Parkhaus, Tiefgarage
Polizeiaufnahme
ja
nein
Dienststelle:Name des Beamten:Tagebuch-Nr.:
ja
Gebührenpfl. Verwarnung:
Unfallflucht:
ja
nein
€
Alkohol-/Drogeneinfluss:
nein
nein
ja
nein
Ort des Schadens
Umfeld: Beleuchtung eingeschaltet:
ja
nein
Lichtverhältnisse:
Tageslicht
Dämmerung
Dunkelheit
Witterung:
heiter
sonnig
wolkig
bedeckt
stark bewölkt
Regen
Nebel
Schneefall
Hagel
Sturm
StraSSenzustand:
trocken
nass
schmierig
matschig
verschneit
StraSSenbelag:
Asphalt
Beton
Kopfstein/Basalt
Sand / Schotter
Verkehrssituation beim Schadenereignis
(nur eine Angabe, bezogen auf eigenes Fahrzeug)
Teilnahme am fließenden Verkehr
Vorfahrt missachtet
Auffahren in Wartestellung (Ampel, Stau, etc.)
Sicherung des Fahrzeugs (z.B. Handbremse nicht angez.)
Rangieren, Wenden, Parken, Rückwärtsfahren
geparktes Fahrzeug
Unangepasste Geschwindigkeit
Ungenügender Abstand zum Vorfahrzeug
Abbiegen nach links
Abbiegen nach rechts
Fahrfehler (zu schnell in Kurve etc.)
Be- und Entladevorgang
Überholen/Vorbei-/Nebeneinanderfahren
Nicht Kfz-Kollision
Spezielle Angaben
vereist
(nur bei LKW)
Fahrzeugeinsatz:
Nahverkehr
Fernverkehr
Ladezustand:
leer
teilbeladen
Ladungseigentümer:
Eigengut
Fremdgut
vollbeladen
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Maske Fleet GmbH • An der Autobahn 12-16 • 27404 Gyhum / Bockel • Tel.: 04286/7703-444 • Fax: 04286/7703-440 • www.maske.de
Der Spezialist für Auto-Langzeitmiete
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Sonstige Angaben (Ursachenarten z.B. fehlender Einweiser, Unachtsamkeit, u.ä.)
Schadenbeteiligte/Fremdschaden (Unfallgegner)
Name, Vorname:Tel.:
Straße, PLZ, Ort:
Kennzeichen:Hersteller/Typ:
Versichert bei:Versicherungs-/Schaden-Nr.:
Personenschaden:
ja
Bitte beide Seiten an die Firma Maske senden bzw. Faxen.
Alter des Verletzten:Familienstand:
Krankenhausbehandlung:
ja
1. Zeuge
nein
Beruf:
neinVerletzungen:
2. Zeuge
Vorname:Vorname:
Name:Name:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:Telefon:
PLZ/Ort:Telefon:
Funktion (z.B. Passant, Beifahrer)
Funktion (z.B. Passant, Beifahrer)
Schadenhergang & Skizze
Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Anspruchs auf Versicherungsschutz führen können, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein
Nachteil entsteht.
Datum, Unterschrift:
Jeder Schaden an einem Fahrzeug der Firma Maske, der nicht sofort reperaturbedürftig ist, ist vom Kunden innerhalb einer Woche nach dem Schadenereignis bei einer Vertragswerkstatt mit Foto und
Kostenvoranschlag dokumentieren zu lassen. Diese Unterlagen sind dann unmittelbar an die Schadenabteilung der Firma Maske zu übersenden.
Maske Fleet GmbH • An der Autobahn 12-16 • 27404 Gyhum / Bockel • Tel.: 04286/7703-444 • Fax: 04286/7703-440 • www.maske.de
Unfallskizze
Anmerkungen

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