Antrag auf Bewilligung eines Feuerwerkes Verwendung / Besitz von

An die
Bezirkshauptmannschaft Urfahr-Umgebung
Peuerbachstraße 26
4041 Linz
E-Mail: [email protected]
Von Behörde auszufüllen!
Datum (Eingang):
Aktenzahl:
Antrag auf Bewilligung eines Feuerwerkes
Verwendung / Besitz von pyrotechnischen Gegenständen
Mittel- oder Großfeuerwerke,
pyrotechnische Gegenstände für Bühne oder Theater oder
lose pyrotechnische Sätze
Antragsteller:
Firmenname:
Vorname und Familienname:
Anschrift:
PLZ und Ort:
Telefonnummer / Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Ich beantrage eine Bewilligung gemäß Pyrotechnikgesetz 2010 idgF zum Abfeuern
der Feuerwerkskategorien:
F3 Feuerwerkskörper
F4 Feuerwerkskörper
T2 pyrotechnische Gegenstände für Bühne und Theater
S2 lose pyrotechnische Sätze
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Verantwortlicher Pyrotechniker:
Vorname und Familienname:
Geburtsdatum, Geburtsort:
Wohnanschrift:
Telefonnummer / Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Weitere Pyrotechniker oder beauftrage Verantwortliche:
(Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer, E-Mail-Adresse)
Pyrotechnikausweis liegt in Kopie bei
Pyrotechnikausweis wird bis ……… nachgereicht
Angaben zum Feuerwerk:
Ungefähre Dauer des Feuerwerks in Minuten:
Tag der Zündung (TT.MM.JJJJ):
Uhrzeit Beginn (HH:MM):
Uhrzeit Ende (HH:MM):
Ersatztermin (TT.MM.JJJJ):
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Folgende Feuerwerkskörper werden verwendet:
Art des Feuerwerkskörpers
Anzahl
Kategorie
Kaliber
in mm
Steighöhe
in Meter
Sicherheitsabstand in
Metern
Die Angabe der Sicherheitsabstände erfolgt gemäß den Richtlinien der BAM (Stand der Technik) - www.bam.de
Materialliste im Anhang beigefügt.
Angaben über den Abschussplatz:
Name und Adresse des Grundeigentümers:
Anschrift: (des Grundstückes)
PLZ und Ort / KG
Grundstücksnummer
Telefonnummer / Handynummer des Grundeigentümers:
E-Mail-Adresse des Grundeigentümers:
die Zustimmung des Grundeigentümers wurde schriftlich eingeholt und liegt in
Kopie bei
die Zustimmung des Grundeigentümers wird bis am ………. nachgereicht
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Angaben zur Veranstaltung:
Veranstaltung:
Anschrift: (des Veranstaltungsgeländes)
PLZ und Ort:
Name des Veranstalters:
Anschrift des Veranstalters:
PLZ und Ort:
Telefonnummer / Handynummer:
E-Mail-Adresse:
Gefahrenanalyse:
In unmittelbarer Nähe des Abbrennplatzes befindest sich:
Kirche, Gotteshaus, Friedhof, Gedenkstätte
Krankenanstalten, Behinderten- und/oder Pflegeeinrichtung
Kinder-, Alters- oder Erholungsheim
Tierhiem, Tiergarten
leicht entzündliche oder explosionsfähige Gegenstände / Lagerungen
Landwirtschaftliche Anwesen mit Tierhaltung
Gefährdete Gebäude oder Betriebsanlagen
Risikoobjekte im Sinne des Oö. Feuerpolizeigesetzes
Sonstiges: ______________________________________________
Geländeeigenschaften: Geländeform (Berg, Hügel, Tal, …) Bewuchs
Publikum: vorgesehener Standort der Zuseher
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Es wird bestätigt, dass unter Bedachtnahme auf die Umstände der beabsichtigten
Verwendung der pyrotechnischen Gegenstände und Sätze gewährleistet ist, dass
eine Gefährdung von Leben, Gesundheit und Eigentum von Menschen oder der
öffentlichen Sicherheit sowie unzumutbare Lärmbelästigungen vermieden werden.
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Ort, Datum
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Ort, Datum
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Unterschrift des Antragstellers
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Unterschrift des Pyrotechnikers /
beauftragen Verantwortlichen
Beilagen:
Zustimmungserklärung des Grundstückeigentümers
Gültige Haftpflichtversicherung
Pyrotechnik-Ausweis des Pyrotechnikers
Lageplan mit Grundstücksnummern und Skizze (Abschusspunkt, Zuschauer, etc.)
Sonstiges: _______________________________________________________
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