Patienten-Notfall

DM Yves Demandt
FA für Chirurgie / Ambulante Operationen
H-Arzt der berufsgenossenschaftlichen Unfallkassen
Paulstr. 48 – 55
18055 Rostock
Tel. 0381 / 1 21 60 00
Fax: 0381 / 1 21 60 01
Patienten-Notfall-Brief
Um in einem Notfall, in dem ich selber nicht genügend Auskunft geben kann, schneller
versorgt zu werden, gebe ich vertrauliche Hinweise und hinterlege anliegend an den Brief
wichtige Befunde und Behandlungsberichte.
Name
Vorname
geb. am
Bei mir sind folgende wichtige Krankheiten bekannt:
Operationen (auch laparoskopisch, endoskopisch):
Mein Hausarzt:
Telefon
Weitere mich behandelnde Ärzte:
Telefon
Telefon
Telefon
In meiner nächsten Nähe können Auskunft erteilen:
(Nachbarn, Verwandte, Sozialstation usw.)
Anschrift
Telefon
Anschrift
Telefon
Anschrift
Telefon
Beipackzettel im Umschlag! Ärztliche Befunde befinden sich:
Ich habe eine Patientenverfügung eingerichtet:
Nein
Ja
Sie wird verwahrt:
Bei einer notwendigen stationären Behandlung möchte ich unter Mitgabe dieses Briefes
nach Möglichkeit eingewiesen werden in das Krankenhaus:
Ich bitte um schnelle Verständigung meines Hausarztes!
Ort, Datum
Dieses Dokument wird Ihnen online zur Verfügung gestellt unter:
www.chirurgie-demandt.de ð Patienteninfos ð Formulare
Patientenunterschrift

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