Büro/Eigenbetrieb/Fachbereich: _________ Bearbeiter: ___________________ Tel.: ___________
Handelsname:
Hersteller:
(Name und Anschrift)
Lieferant:
(Name und Anschrift)
Importeur
(Name und Anschrift)
Inhaltsstoffe:
Einstufung und Kennzeichnung:
(z.B. krebserregend etc.)
Verwendungszweck:
Anwendungsort/Anwednungsdauer:
Aufbewahrungsort:
unter Verschluss:
ja 9
nein 9
vorhandene Lagermenge:
Verbrauch/Jahr:
Beschaffende Stelle:
Sicherheitsdatenblatt:
ja
9 in Kopie mitgesandt
nein 9 beim Hersteller angefordert
Datum:
Unterschrift des Dienststellenleiters:________________________________

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