Terminservice der KVWL Faxantwort an 0231 – 9432 3124 Ich/Wir stelle(n) für den Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe ab dem 23.01.2016 folgende freie Sprechstundenzeiten zur Verfügung: Kontaktdaten: BSNR: ___________________________________________ E-Mail-Adresse: ____________________________________ Faxnummer: ______________________________________ Arztname: ________________________________________ Terminkapazitäten (freie Sprechstundenzeiten): Montag: ab Datum: ___.____.____ Dienstag: ab Datum:___.____.___ Mittwoch: ab Datum:___.____.___ Beginn: ____:____ Uhr Beginn: ____:____ Uhr Beginn: ____:____ Uhr Ende: ____:____ Uhr Ende: ____:____ Uhr Ende: ____:____ Uhr Anzahl Termine: Anzahl Termine: Anzahl Termine: ______Termine à _____ Minuten ______Termine à _____ Minuten ______Termine à _____ Minuten Wiederholen: Wiederholen: Wiederholen: wöchentlich alle 2 Wochen alle 4 Wochen wöchentlich alle 2 Wochen alle 4 Wochen endet an diesem Datum: ___.___._____ endet an diesem Datum: ___.___._____ Donnerstag: ab Datum:__.__.___ Freitag: ab Datum:___.____.___ Beginn: ____:____ Uhr Beginn: ____:____ Uhr Ende: ____:____ Uhr Ende: ____:____ Uhr Anzahl Termine: Anzahl Termine: ______Termine à _____ Minuten ______Termine à _____ Minuten Wiederholen: Wiederholen: wöchentlich alle 2 Wochen alle 4 Wochen endet an diesem Datum: ___.___._____ wöchentlich alle 2 Wochen alle 4 Wochen endet an diesem Datum: ___.___._____ wöchentlich alle 2 Wochen alle 4 Wochen endet an diesem Datum: ___.___._____ Herzlichen Dank für Ihre Unterstützung! _____________________ Praxisstempel Datum/Unterschrift